Субклиническая форма впч что это

Субклинические формы ПВИ

Субклинические формы ПВИ характеризуются нарушением структуры плоского эпителия в нескольких гистологических разновидностях, включающих плоскую и инвертирующую формы. В клинической практике все гистологические формы обычно объединяют под названием «плоская кондилома». Их можно обнаружить только кольпоскопически и гистологически.

Плоские кондиломы нередко возникают в ЗТ шейки матки, располагаясь как в проксимальных, так и в дистальных ее отделах.

Кольпоскопическая картина

В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса, кольпоскопических признаков нет. Кольпоскопически обнаруживаются ЗТ (нормальная и атипическая), ацетобелые участки, не возвышающиеся над поверхностью, шиловидные выросты эпителия, мозаика, пунктация, негативные участки, атипические сосуды и др.

Наиболее специфичными признаками являются ацетобелый эпителий (прогностическая ценность — 91,7%), йодпозитивные мозаика и пунктация (77,8%), АЗТ (77,4%).

Некоторые авторы специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считают неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после нанесения уксусной кислоты участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Полагают, что это связано с неравномерным распределением клеток-койлоцитов внутри поражения. Иногда ПВИ может встречаться в виде клинической формы цервицита.

Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью кольпоскопического метода возможно только при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.

С помощью только КС весьма трудно различить участки доброкачественной ПВИ и CIN. Считают, что признаки папилломавирусного поражения могут обнаруживаться не только в ткани ЗТ, но ив естественном плоском эпителии вне зоны трансформации, что при CIN наблюдается редко. Кроме того, участки ПВИ иногда имеют не гладкую, а микропапиллярную поверхность.

Сосудистая сеть при плоских формах ПВИ бывает подозрительной в отношении малигнизации, поскольку, несмотря на регулярность и однотипность сосудистых изменений, они могут быть странной формы и калибра.

Некоторые из них могут быть ориентированы вертикально в виде петель и кольпоскопически представлять пунктацию, другие проходят параллельно поверхности и представляют мозаику. Аналогичная картина может соответствовать и неоплазии.

Инвертирующие кондиломы морфологически выявляются редко, развиваются в криптах эндоцервикса; при визуальном осмотре практически не определяются. Специфическая кольпоскопическая картина не описана.

Вариантом дополнительного обследования является цитологическое исследование мазков. Однако даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на ШМ следует производить прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием материала, затем решать вопрос о методе удаления кондилом и аномального эпителия.

При применении КС вместе с ВПЧ-тестированием или Пап-тестом чувствительность диагностики повышается до 90% (EUROGIN, 2004). Таким образом, современная тактика ведения женщин с различными формами ВПЧ-ассоциированных заболеваний представляется следующей.

При выявлении типичных экзофитных кондилом влагалища и вульвы показано проведение терапии без проведения предварительной биопсии. Биопсия проводится в случае нетипичных образований и всегда при их расположении на ШМ. Наиболее распространенными и доступными для практического врача методами лечения экзофитных кондилом являются коагуляция физиохирургическими агентами. При обнаружении вестибулярного папилломатоза показаны наблюдение и коррекция сопутствующей патологии.

При наличии высокоатипической зоны трансформации всегда показана биопсия (прицельная или эксцизионная). В случаях кольпоскопической картины низкоатипической ЗТ тактика может быть дифференцированной в зависимости от ВПЧ-теста, который может служить методом триажа (сортировки).

При позитивном ВПЧ-Digene тесте риск наличия CIN велик и следует провести биопсию, чтобы иметь гистологическое подтверждение диагноза. При отрицательном — можно временно использовать цитологический метод диагностики для контроля и наблюдения.

Рекомендации пациентам с папилломавирусной инфекцией.

Папилломавирусные инфекции известны давно, они описаны ещё врачами Древней Греции под названием «кондиломы». Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок выделили вирусы. Изменения на шейке матки, неразличимые невооружённым глазом, которые могут быть обнаружены только методом кольпоскопии, цитологии и гистологии были описаны в 1976 году. Позднее были выделены и типированы различные виды вируса папилломы человека и проведена параллель между ВПЧ и раком шейки матки.

Все типы ВПЧ разделены на три группы типов папилломавирусов:

– неонкогенные папилломавирусы (никогда не вызывают озлокачествление вызванного ими процесса);

– папилломавирусы низкого онкогенные риска (при определенных условиях, достаточно редко, могут вызвать озлокачествление вызванного процесса);

– папилломавирусы высокого онкогенного риска (под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором рака шейки матки – РШМ).

По данным IPV Conference (2005 г.) целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 типами:

– рак прямой кишки;

– рак влагалища и вульвы;

– рак полового члена;

– рак ротовой полости.

Папилломавирусы инфицируют незрелые, делящиеся клетки, их внедрение происходит через микротравмы, непосредственно в базальный клеточный слой кожи или на границе эпителиев (зона трансформации многослойного плоского эпителия и цилиндрического — эктопия («эрозия») шейки матки. Нет доказательств о барьерной роли презерватива. Возможно инфицирование происходит при переносе вируса руками, с кожи мошонки на вульву и далее во влагалище и на шейку матки. По данным ряда авторов инфицирование вирусом папилломы человека часто происходит при первом половом контакте, что объясняет высокий процент инфицирования подростков, живущих половой жизнью.

У пациентов ВПЧ инфекция проявляется в виде клинической, субклинической и латентной форм:

Субклиническая форма папилломавирусной инфекции определяется при расширенной кольпоскопи и проб с 3%-5% уксусной кислотой, цитологическом исследовании и гистологическом исследовании прицельно взятых биоптатов. Она, как правило, является асимптоматической внутриэпителиальной неоплазией на ранних стадиях — ЦИН 1.

Латентная форма папилломавирусной инфекции характеризуется отсутствием кинических, гистологических или цитологических отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ с помощью молекулярно-биологических методов.Остроконечные кондиломы ( клиническая форма инфекции) встречаются в 1-5% инфицирования ВПЧ, остальная, значительная часть поражений папилломавирусной инфекцией, приходится на субклиническую и латентную формы.

Считается, что вирус папилломы человека является необходимым, но не достаточным фактором для развития рака. Дополнительными факторами, способствующими развитию раковых изменений считаются:

  • нарушения клеточного и гуморального иммунитета,
  • инфицирование другими ИППП (заболеваемость ИППП в группе пациенток с ВПЧ почти в 5 раз превышает ее в группе здоровых пациенток),
  • внешние инициирующие факторы: особенности сексуального поведения, курение, использование гормональных противозачаточных средств.

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC(США), Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ (Россия), приведен именно такой подход. В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания в практических рекомендациях.

Между тем, пациент часто задает вопрос: «У меня выявлен ВПЧ, что мне делать?», а иногда и просьбу-требование избавить от этого вируса. Больные особенно беспокоятся, если выявленный у них тип ВПЧ относится к группе высокого онкогенного риска. Довольно трудно убедить этих людей в том, что им можно только порекомендовать проходить периодические осмотры и цитологические исследования для выявления возможных изменений эпителия и своевременной диагностики неоплазии. А ведь именно такая тактика приведена во всех рекомендациях.

Поэтому я стараюсь придерживаться тактики оказания медицинской помощи при субклинической и латентной форме ПВИ состоящей из 3 частей;

  1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции (пик выявления ВПЧ инфицирования обнаруживается в возрасте от 20 до 25 лет, вероятность инфицирования в течении нескольких лет половой жизни составляет 50%, у 5-10% инфицированных женщин развиваются цитологические изменения, у 80% ВПЧ- инфицированных пациентов через 12 месяцев ВПЧ не обнаруживается молекулярными методами диагностики).
  2. Информирование пациента о методах профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса папилломы человека у женщин) и проведение их в объемах моей компетенции (вакцинация, скрининг (цитологический, кольпоскопический) и ВПЧ-тестирование), обследование и лечение всех партнеров, с которыми пациентка имела половые контакты в последние 6 мес., применением антиоксидантных препаратов, правильное выполнение интимной гигиене и т.д.)
  3. Проведение лечебных мероприятий, воздействующих на ВПЧ с целью его элиминации(обоснованием к началу активной терапии является манифистация ВПЧ в клиническую и субклиническую формы, тем более, если процесс сопряжен с высокоонкогенными типами 16 и 18.При субклинической форме ВПЧ заболеваний предлагается диспансерное наблюдение, применение системной и местной противовирусной терапии, включение неспецифической терапии: индинол (индол-3-карбинол), интерфероны и их индукторы (генферон виферон и др.), синтетические иммуномодуляторы (изопринозин и др.), противовирусные препараты (панавир и др.). При клинической, субклинической форме и ЦИН I-III активно применяется комбинированное лечение: введение в схему противовирусной терапии повышает эффективность лечения до 93-98% (Кузнецова Ю.Н., 2009; Перламутров Ю.Н. и соавт., 2009); эффективность применения схемы с иммуномодуляторами в течение 12 месяцев составила 70-82,4%, в то время как проведение только деструкции эффективно в 45-68% случаев, в зависимости от метода деструкции (Роговская,2007).
Это интересно:  Впч 6 типа лечение

Кожно-венерологический диспансер №6″

Санкт-Петербург, Летчика Пилютова ул., 41, тел: (812) 744-2715

Вирус папилломы человека

ВПЧ (вирус папилломы человека)

ЧТО СОБОЙ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
ИНФИЦИРОВАНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДАЧИ ВПЧ

Для заражения ВПЧ необходим тесный телесный контакт, заражение происходит при генитально — генитальном, мануально-генитальном, орально–генитальном контактах. Во время родов может инфицироваться плод, если у роженицы имеются генитальные кондиломы.

ВПЧ поступает через микроповреждения кожи или слизистой, при её мацерации, когда глубина поражения достигает базального слоя; либо проникают в места, где имеется стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев (например, шейка матки, перианальная область и прямая кишка и др.).

Защищает ли презерватив от заражения ВПЧ
Использование презервативов снижает риск заражения ВПЧ, но полностью не защищает от инфицирования, в случае если кондиломы растут за пределами защищённых презервативом органов.

Как предотвратить заражение ВПЧ
Поскольку передача ВПЧ происходит преимущественно половым путём, следовательно, избегание беспорядочных и случайных половых контактов является главным в предотвращении заражения ВПЧ.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМП ТОМЫ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Как быстро после заражения появляются клинические симптомы
Сроки клинического проявления ВПЧ-инфекции вариабельны (недели, месяцы, годы). Поэтому установление времени заражения затруднительно. Формы клинических проявлений ВПЧ: генитальные бородавки (могут поражать как наружные поверхности вульвы, полового члена, промежности и перианальной области, так и внутренние поверхности влагалища, шейки матки, прямой кишки); дисплазия шейки матки, рак шейки матки, цервикальные неоплазии и неоплазии вульвы.

Что такое латентная и субклиническая формы ВПЧ
Если ВПЧ-инфекцию выявляют с помощью лабораторных методов исследования неожиданно для людей, считающих себя совершенно «здоровыми», то это бессимптомное носительство ВПЧ называется латентной формой. ВПЧ – инфекция в виде субклинической формы характеризуется появлением невидимых при обычном осмотре мелких кондилом или атипических изменений шейки матки. Субклинические формы выявляются с помощью специальных методов исследования: кольпоскопия, пробы с растворами уксусной кислоты, биопсия и др.

В диспансере выполняются процедуры удаления новообразований, таких как папилломы, кондиломы и бородавки:

Ежедневно по рабочим дням, кабинеты: №13 и №17

  • кабинет № 17 (женский прием) 09.00–20.00
  • кабинет № 13 (мужской прием)
    четные числа 15.00–20.00
    нечетные числа 09.00–14.00

ВПЧ-ассоциированные заболевания в практике акушера-гинеколога

Дмитрий Семёнов, доцент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, доктор мед. наук

В 1983 году немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен установил роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. рака шейки матки (РШМ); через 25 лет ему вручили Нобелевскую премию по медицине.

Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 42–54% пациенток, обращающихся к гинекологам совсем по другим причинам.
Сексуальные контакты — основной фактор риска; поражение ВПЧ превалирует у молодых (15–25 лет), ведущих активную половую жизнь.

Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область (в одном либо нескольких отделах репродуктивного тракта). Способны регрессировать, персистировать или прогрессировать.

Надо учитывать, что ВПЧ передается не только половым, но и вертикальным путем (от матери к ребенку во время родов) и становится причиной рецидивирующего респираторного папилломатоза.

В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, дающих различные клинические проявления в зависимости от локализации и иммунного ответа пациента. Характерно скрытое (латентное) течение. Инкубационный период — от 2 месяцев до 10 лет. Может происходить инфицирование как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Экзогенные и эндогенные факторы способствуют активации вируса, а воздействие триггерных помогает ему размножаться (при этом болезнь переходит в стадию продуктивной инфекции).

В некоторых ситуациях (до 30%) за 6–12 месяцев ВПЧ самопроизвольно элиминируется и наступает излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, развиваются интраэпителиальная неоплазия и раковый процесс. Это наиболее характерно для типов ВПЧ, обладающих значительной трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам.

Установлено, что генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается в первых сексуальных контактах. Заражение при однократном половом акте происходит приблизительно в 60% случаев. Среди ведущих активную половую жизнь в возрасте до 30 лет ВПЧ-инфекция одинаково поражает мужчин и женщин, но у последних вызывает более серьезные нарушения. Так, по данным ВОЗ, в мире ежегодно фиксируется около 600 тысяч эпизодов РШМ.

Несмотря на интенсивное лечение, почти для половины больных прогноз неблагоприятный.

Высокоспецифичные типы ВПЧ вызывают поражения кожи и слизистых половых органов или анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи. Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических форм до РШМ. На данный момент описано несколько вариантов течения болезни:

  • латентное определяется нахождением папилломавируса в базальном слое эпителия. Характеризуется кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой; клинической картины нет. ВПЧ-инфекцию выявляют ДНК-методы (ПЦР);
  • продуктивное предусматривает размножение вируса с клиническими проявлениями (папилломы, бородавки, кондиломы);
  • дисплазия (неоплазия) развивается вследствие интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии изменяется структура эпителиальных клеток. Диагноз подтверждается гистологическим обследованием;
  • карцинома — инвазивная опухоль. Вирус существует в клетке в интегрированной форме. При этом выявляются измененные, атипичные клетки — своеобразные маркеры злокачественного процесса.

По трансформирующей активности в отношении эпителиальных клеток все известные папилломавирусы разделены на 2 основные группы:

  • низкого онкогенного риска (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61);
  • высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Обнаружить ВПЧ-инфекцию на видимых участках тела несложно. Чтобы поставить диагноз, иногда достаточно простого осмотра. При поражении внутренних половых органов, прежде всего шейки матки, требуется специальная диагностика, выявляющая скрытые формы инфекции и предраковые состояния шейки матки:

  • расширенная кольпоскопия шейки матки;
  • цитологическое исследование мазков;
  • определение ДНК ВПЧ методом ПЦР;
  • гистологическое исследование биоптатов шейки матки.

Благодаря результатам ряда международных и собственных исследований, в клинике ВГМУ разработан алгоритм диагностики и лечения пациенток с ВПЧ-инфекцией, включающий противовирусную терапию, местное применение химических, физических и физиохирургических методов. Если все сделано своевременно, в 100% случаев можно предотвратить РШМ.

Цели лечения — удалить эпителиальные ткани, вовлеченные в патологический процесс, и элиминировать ВПЧ. Наиболее щадящий и эффективный способ избавления от кондилом — химическая цитодеструкция с использованием солкодерма.

Случай из практики. Пациентка А., 19 лет. Обратилась с диагнозом «остроконечные кондиломы промежности и преддверия влагалища».

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, по 3–5 дней через 28 суток, умеренные, безболезненные. Половую жизнь начала в 15 лет, с 18 — в браке. Было 4 сексуальных партнера.

На половых органах появились мелкие бородавчатые образования, которые постепенно увеличивались. К врачу обратилась только через 3 месяца. При осмотре диагностированы экзофитные кондиломы вульвы. Произведена их химическая цитодеструкция.

Через 4 недели экзофитных кондилом нет, состояние удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

При субклинической картине и выявлении высокоонкогенных типов ВПЧ целесообразно проводить комбинированное лечение: иммунотерапия плюс (согласно международным рекомендациям) удаление измененного вирусом эпителия.

Случай из практики. Пациентка Б., 27 лет. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, по 4–6 суток через 30–32 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в браке с 19 лет. Муж здоров. Делала аборт в 22 года на малом сроке, обошлось без осложнений.

Гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз неоднократно; уреамикоплазмоз в 2009 году, лечилась вместе с партнером.

При обращении жаловалась на отсутствие беременности в течение 2,5 года.

После обследования установлен диагноз: вторичное бесплодие, субклиническая форма ВПЧ, инфекция шейки матки с высокоонкогенным типом ВПЧ, дисплазия шейки матки II ст.

Проведено комбинированное лечение: иммунотерапия и удаление пораженного вирусом эпителия шейки матки.

Спустя 6 недель жалоб нет. В мазке из шейки матки при ПЦР не обнаружено ВПЧ высокоонкогенных типов. Кольпоскопия также не выявила патологии.

Случай Б. интересен тем, что ВПЧ-инфекция протекала бессимптомно, определена при обследовании по поводу вторичного бесплодия, а комбинированная терапия с учетом изменений иммунного статуса позволила добиться выздоровления и элиминации ВПЧ.

Одно из последних достижений науки — создание вакцины от РШМ, а именно против ВПЧ. В ее основе — структурные белки ВПЧ, которые вводятся в качестве антигена. Это безопасно, т. к. вирусные частицы не содержат геном самого вируса и не являются инфекционным фактором. В настоящее время более чем в 85 странах, в т. ч. в Беларуси, зарегистрированы 2 профилактические вакцины: квадривалентная рекомбинантная (6, 11, 16, 18-й типы ВПЧ) компании Merck&Co — «Гардасил»; бивалентная (16-й и 18-й типы ВПЧ) компании GSK — «Церварикс».

Период клинических наблюдений за вакцинированными пациентками составляет более 15 лет. По данным Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), вакцины обладают почти 100% эффективностью против 4 основных разновидностей ВПЧ, заражение которым может привести к злокачественным новообразованиям. В клинике ВГМУ проводится полный комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение РШМ, в т. ч. вакцинация.

Материал рассчитан на врачей-акушеров-гинекологов и онкологов.

ВПЧ-ассоциированные заболевания аногенитальной локализации

Авторы: Белоусова Т.А. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва), Горячкина М.В.

Для цитирования: Белоусова Т.А., Горячкина М.В. ВПЧ-ассоциированные заболевания аногенитальной локализации // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №24. С. 1800

В современной клинической практике папилломавирусная инфекция, поражающая кожу и слизистую аногенитальной области, является часто встречающейся патологией. Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. По данным ВОЗ, заболеваемость ВПЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличилась более чем в 10 раз. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.

ВПЧ был открыт в 1983 г. немецким вирусологом Harald Hausen, который установил его роль в возникновении ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. и рака шейки матки. В 2008 г. за это исследование ученый был удостоен Нобелевской премии по медицине. В структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в 2012 г. в Российской Федерации аногенитальные бородавки составили 9,7%: в Центральном федеральном округе – 13,8%, в Москве – 26,5%. Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологические учреждения РФ по различным причинам [1, 2].
Сексуальные контакты – основной фактор риска заражения ВПЧ. Использование презервативов, эффективно защищающее от других ИППП, не может предупредить от инфицирования этим вирусом. Однако данный метод защиты является эффективным барьером для проникновения вируса в эпителий слизистой шейки матки, предотвращая развитие аденокарциномы. Поражение ВПЧ слизистых и окружающих их кожных покровов превалирует в группе молодых лиц 15–25 лет, ведущих активную половую жизнь с разными сексуальными партнерами. Поражения возникают, как правило, на коже и слизистых половых органов или в анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи (рис. 1, 2). Важно помнить, что ВПЧ может передаваться не только половым, но и вертикальным путем, инфицируя ребенка во время родов при прохождении половых путей, и явиться причиной развития рецидивирующего респираторного папилломатоза [3].

ВПЧ относится к мелким, безоболочечным вирусам, содержащим двухцепочечную ДНК, имеет икосаэдрическую форму и размер 45–55 нм. Он является строго эпителиотропным, т. к. поражает базальный слой эпителия кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.), и его жизненный цикл связан с дифференциацией эпителиальных клеток. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют. При заражении ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки. Происходит клональная экспансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя с их трансформацией и возможной последующей малигнизацией. Данный процесс контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7. При этом происходят морфологические нарушения и деформация слоев эпидермиса, приводящие к утолщению кожи и слизистой. В стадии развитой инфекции клетки шиповатого слоя при переходе в зернистый оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ характеризует второй этап экспансии вирусной инфекции внутри эпидермиса. Экспрессия поздних генов L1 и L2 наступает на конечной стадии дифференцировки в роговом слое, где наблюдается активная «сборка» зрелых вирусных частиц и их выделение из клеток на поверхности кожи. Участки кожи и слизистых, на поверхности которых происходит активное выделение и почкование вируса, представляют наибольшую опасность для контактного заражения [4].

В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, которые приводят к различным клиническим проявлениям в зависимости от локализации поражения и иммунного ответа пациента. Именно индивидуальными вариациями клеточного иммунитета объясняется разница в распространенности, тяжести и длительности существования проявлений ВПЧ. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и лимфомами, получающих иммуносупрессивную терапию, клинические симптомы ВПЧ появляются в большом объеме и существуют длительное время.

Выделяют папилломавирусы кожи и слизистых оболочек. Например, к кожным типам относят ВПЧ-1,-2,-3,-4; к слизисто-кожным – ВПЧ-6,-11,-16,-18; к типам, выделяемым из очагов веруциформной эпидермодисплазии, – ВПЧ-5–8. Большинство карцином шейки матки содержат ВПЧ-16,-18. Кроме того, ВПЧ делят по степени канцерогенного потенциала: низкой, средней и высокой степени риска (табл. 1).
К клиническим проявлениям ВПЧ аногенитальной области относят:
1. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).
2. Симптоматические внутриэпидермальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).
3. Субклинические формы – бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии.
4. Латентные формы (отсутствие морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
У большинства инфицированных ВПЧ не возникает никаких клинических симптомов заболевания, т. к. собственная иммунная система человека элиминирует возбудителя. Было показано, что только у 24,8% женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го типов, развиваются остроконечные кондиломы. Точный механизм удаления вируса из организма иммунной системой пока неизвестен.
К кофакторам, повышающим риск развития клинических проявлений инфекции ВПЧ, относят злоупотребление алкоголем, курение, иммунодефициты, инфицирование вирусом простого герпеса и другими ИППП [5, 6].
Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции аногенитальной области являются остроконечные кондиломы, возникающие при попадании на кожу и слизистые оболочки ВПЧ 6, 11, 16, 18, 42–44 и 54-го типов. Патологический процесс у мужчин локализуется на внутреннем и наружных листках крайней плоти, головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, на коже паховых складок, мошонки, перианальной области. У женщин кондиломы чаще поражают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, кожу паховых складок, перианальную область. Сначала появляются единичные узелки величиной с булавочную головку, розового или серовато-красного цвета, со временем их число увеличивается. Чаще высыпания представлены сгруппированными от 5 до 15 узелковыми образованиями, иногда сливающимися в бляшки. Узелки могут иметь вытянутую форму в виде сосочков, могут сливаться между собой, образуя опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту, петушиный гребень, малину. Цвет образований на более поздних стадиях варьирует от беловато-телесного до розовато-синюшного, реже красновато- коричневого. Клинически выделяют четыре типа остроконечных кондилом:
• Типичные. Обычно поражают влажные участки слизистых и кожи, такие как преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Высыпания нередко напоминают цветную капусту.
• Гиперкератотические. При этом типе поверхность кондилом покрыта роговыми наслоениями. Чаще всего они располагаются на участках кожи с ороговевающим эпителием (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы).
• Папулезные. Их отличие от гиперкератотических состоит в том, что они лишены роговых наслоений и имеют гладкую поверхность.
• Плоские. Проявляются в виде пятен, которые почти не возвышаются над поверхностью кожи. Их сложно заметить невооруженным глазом. У 25% женщин этот тип кондилом локализуется на шейке матки и во влагалище. В подавляющем большинстве случаев они являются проявлением цервикальной или вагинальной интраэпителиальной неоплазии, впоследствии трансформирующейся в рак шейки матки [7, 8].
Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с другими дерматозами, часто встречающимися в аногенитальной области (табл. 2).

У некоторых больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, на фоне иммуносупрессивной терапии) при беременности развиваются достаточно крупные генитальные бородавки – гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (рис. 3). Эта предраковая инвазивная и деструктирующая опухоль ассоциируется с ВПЧ-6 и ВПЧ-11. В результате быстрого роста и слияния отдельных кондилом образуется гигантская кондилома на широком основании. На ее поверхности формируются вегетации, покрытые роговыми чешуйками, ворсинчатоподобные образования, разделенные бороздками, в которых скапливается экссудат с неприятным запахом. Течение неуклонно прогрессирующее с прорастанием в подлежащие ткани. Без лечения гигантская кондилома трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. В отличие от многих других ИППП проявления ВПЧ не связаны с немедленным развитием таких симптомов, как зуд, жжение, появление выделений из половых органов. Остроконечные кондиломы обычно бессимптомны и часто случайно выявляются самим больным или врачом при осмотре. Однако длительно существующие, крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичному инфицированию бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом и гнойным отделяемым [9].
В настоящее время существует множество методов лечения генитальных бородавок. Однако постоянного высокого терапевтического эффекта не гарантирует ни один из них, т. к. ни один не обеспечивает эрадикации ВПЧ. Средняя частота рецидивирования достигает 25–30% в течение 3-х мес. после лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации, размера и типа кондилом, а также от возраста и комплаентности пациента. При отсутствии терапии возможно появление новых очагов поражения, распространение вируса на ранее не пораженные участки кожи, а также передача вируса другим людям. Следует в обязательном порядке обследовать сексуальных партнеров пациентов с аногенитальными кондиломами, включая обследование шейки матки и взятие мазка по Папаниколау. Необходимо также обследовать на ВПЧ мужчин, являющихся половыми партнерами женщин с заболеваниями шейки матки. Оба половых партнера должны быть пролечены одновременно [10].

В большинстве случаев применяют топические препараты и физические методы терапии, направленные на деструкцию эпидермальных разрастаний или индукцию цитотоксичности против инфицированных клеток. При распространенных высыпаниях, длительном рецидивирующем течении процесса, отсутствии эффекта от применяемых локальных методов терапии присоединяют иммуномодуляторы, стимулирующие клеточный иммунитет при ВПЧ (инозин пранобекс, циметидин, меглюмина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия, рекомбинантный ИФН-α). Для лечения рефрактерных генитальных бородавок используют рекомбинантные интерфероны в виде внутриочаговых инъекций или в форме суппозиториев: виферон, генферон. За рубежом для лечения упорно протекающих кондилом используется модулятор иммунного ответа с ограниченным применением – 5% крем имихимод. В связи с плохой пенетрацией препарата в кожу сначала проводят лечение жидким азотом, затем наносят препарат 17% салициловой кислоты на ночь, а утром имихимод под окклюзию. Курс лечения – 6–9 нед., эффективность метода составляет 50–100% [11, 12].

В качестве постоянного обязательного терапевтического компонента используют методы, направленные на деструкцию образований. Эти методы в первую очередь проводятся больным с большими по размеру бородавками, вызывающими дискомфорт, болезненность при ходьбе или из-за косметических проблем внешнего вида. Методы можно условно разделить на две группы: те, которые пациенты могут после консультации с врачом использовать самостоятельно, и методы, осуществляемые врачом. К одному из наиболее часто применяемых врачебных методов относится криодеструкция (нанесение жидкого азота на бородавку в течение 30–40 с). Процедуру повторяют несколько раз с интервалом в несколько недель до полного выздоровления. Нередко прибегают к электрокоагуляции, которая более эффективна, но требует предварительного обезболивания, т. к. сопровождается выраженной болезненностью и может приводить к рубцеванию. Лазерная терапия (используют углекислый лазер) применяется при неэффективности других методов. Существенными недостатками последних двух методов являются дороговизна, болезненность и рубцовые изменения тканей. Для применения методов физической деструкции необходимы специализированное помещение, обученный медицинский персонал, имеющий сертификат на данный вид деятельности, что существенно ограничивает использование этих методик в широкой практике [13, 14].

В современной терапии аногенитальных бородавок наиболее активно используются методы химической деструкции, которые пациенты применяют самостоятельно под руководством врача, т. к. они безболезненны и малозатратны. Анализ данных литературы показал преимущество подофиллотоксина и препаратов на основе крепких кислот по показателю затратность–эффективность. На этом основании данные препараты рекомендуются как препараты первой линии для лечения остроконечных кондилом. При остроконечных кондиломах с успехом используют цитотоксические препараты: подофиллин, подофиллотоксин (очищенный активный компонент подофиллина). Последний в виде раствора или геля наносят 2 р./сут с интервалом в 12 ч в течение 3–х дней. Затем делают перерыв на 4–7 дней. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз до полного исчезновения кондилом.

Препаратами выбора, содержащими в своем составе крепкие кислоты, являются дуофилм, колломак, солкодерм. Одним из наиболее востребованных и хорошо зарекомендовавших себя в терапии остроконечных кондилом безрецептурных кератолитических препаратов, содержащих салициловую кислоту, является препарат колломак в виде раствора. Колломак – это многокомпонентный препарат, в состав которого, помимо 2,0 г салициловой кислоты, входят 0,5 г молочной кислоты и 0,2 г полидоканола, являющегося эмульгатором. Кроме того, в его состав включены специальные наполнители: пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Салициловая кислота оказывает кератолитическое действие, обладает слабой противомикробной активностью. Молочная кислота способствует химической деструкции кондилом, полидоканол вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в месте нанесения. Препарат наносят с помощью аппликатора на кондилому 1–2 р./сут. Длительность лечения устанавливается врачом в зависимости от размера, количества образований, ответа на проводимую терапию. Для взрослых максимальная доза колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты, для детей – 1 мл, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется допускать превышения этой дозы и обрабатывать несколько участков кожи одновременно. При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей (с 2-летнего возраста) длительность лечения не должна превышать 1 нед. Во время беременности применение колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность – не более 5 см [15–17].

В последнее время для профилактики заражения ВПЧ гениталий разработаны вакцины, содержащие вирусоподобные частицы ВПЧ. Вакцинацию следует проводить девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет. Рекомендуется четырехвалентная вакцина (Гардасил) для типов 6, 11, 16, 18 или бивалентная вакцина (Церварикс) для типов 16 и 18. Известно, что около 90% случаев генитальных бородавок вызываются ВПЧ-6 и –11, а ВПЧ-16 и -18 служат причиной развития около 70% случаев рака шейки матки. Проведенные клинические исследования показали, что вакцины эффективны в 90% случаев как минимум в течение 5 лет. Несмотря на высокую активность в плане профилактики инфицирования ВПЧ, вакцина не обладает терапевтическим эффектом в случае уже имеющейся инфекции. Однако совершенно очевидно, что своевременная вакцинация будет способствовать снижению заболеваемости кожи и слизистой аногенитальной области, обусловленной ВПЧ-инфекцией, и уменьшению заболеваемости раком шейки матки, вызванным онкогенными типами ВПЧ [18].

Статья написана по материалам сайтов: medbe.ru, doctorvenerolog.ru, kvd6.ru, www.medvestnik.by, www.rmj.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector