Впч ассоциированная патология

Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 2: (1)

Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 2

Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 1

М.А. Гомберг, А.М. Соловьев

Центральный кожно-венерологический институт Минздрава РФ; Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Папилломавирусы ( вирусы папилломы человека — ВПЧ) — мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия . ВПЧ видоспецифичны и тканеспецифичны. Описано более 60 различных типов ВПЧ [1]. Они поражают только эпителий кожи и слизистых.

В аногенитальной области обычно обнаруживают ВПЧ следующих типов: 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35. Необходимо помнить, что аногенитальные бородавки (кондиломы) — лишь часть спектра поражений, вызванных ВПЧ. Существуют еще субклиническая и латентная формы инфекции, а также ВПЧ-ассоциированные заболевания — внутриэпителиальные неоплазии (ВН) различных степеней. В частности, известно что более чем у 60% женщин с аногенитальными бородавками имеется сопутствующая цервикальная ВН (ЦВН) в субклинической форме [2]. Это очень существенный факт, поскольку считается доказанным, что проникновение ВПЧ (особенно типов 16 и 18) в зону переходного эпителия является фактором риска развития рака шейки матки [3]. Ориентировочная классификация аногенитальной ВПЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний представлена ниже.

Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания [4] ВПЧ-инфекция

1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики):

— бородавки ( остроконечные кондиломы , плоские кондиломы, вульгарные бородавки);

— симптоматические ВН на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).

2. Субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании):

— бессимптомные ВН на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии.

3. Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).

Заболевания, ассоциированные с ВПЧ

Клинические и субклинические формы: — ВН на ранних стадиях — слабовыраженная дисплазия койлоцитоз, дискератоз (ВНI);

— ВН на поздних стадиях — выраженная дисплазия койлоцитоз, дискератоз (ВНII);

— ВН на поздних стадиях — тяжелая дисплазия или карцинома in situ койлоцитоз, дискератоз (ВНIII, или CIS);

Так как пока отсутствуют специфические противовирусные препараты и вакцины, действующие на ВПЧ, считается, что полного устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии — устранение клинических и субклинических форм ВПЧ-инфекции [5].

Цель настоящего обзора — представить основные современные принципы лечения ВПЧ-инфекции и дать практические рекомендации по лечению аногенитальных бородавок той или иной локализации.

При лечении аногенитальных бородавок, кроме удаления самих очагов необходимо решать следующие важные задачи [4, 9]: а) выявление и лечение у больных с аногенитальными бородавками (и их половых партнеров) других заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) ; б) скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на ЦВН;

в) наблюдение за обнаруженными очагами ЦВН на ранних стадиях для своевременного выявления их прогрессирования и озлокачествления;

г) активное лечение аногенитальных бородавок, неоплазий на ранних стадиях, протекающих с развернутой клинической картиной, неоплазий на поздних стадиях и плоскоклеточной карциномы;

д) рекомендации больным по использованию презервативов и ограничению случайных половых контактов для предотвращения инфицирования (и реинфицирования)ВПЧ-инфекцией и другими ЗППП.

Принципиально лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено либо на разрушение папилломатозных очагов тем или иным методом, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа , либо на сочетание этих подходов. Наиболее оптимальной представляется следующая классификация методов лечения аногенитальных бородавок [8]:

I. Деструктивные методы:

— трихлоруксусная кислота (ТХУ);

II. Цитотоксические препараты:

IV. Комбинированные методы:

— сочетанное применение различных методов.

При выборе наиболее оптимального метода в каждом конкретном случае необходимо руководствоваться 4 основными характеристиками:

— эффективность при данной патологии;

— частота рецидивов после лечения;

— переносимость (минимум побочных эффектов);

— простота выполнения процедур.

I. Деструктивные методы

1. Физические деструктивные методы

1) Хирургическое иссечение

В практике применяется чрезвычайно редко. В основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда необходимо широкое иссечение. Основными недостатками являются возможность кровотечений и длительный послеоперационный период, требующий специальной терапии.

2) Электрохирургические методы

К электрохирургическим методам относятся электрокоагуляция , электрокаустика, фульгурация и электрохирургическое иссечение (электроэксцизия) с использованием электроножа, которые являются эффективными методами лечения генитальных бородавок. Для полного удаления бородавок часто требуется несколько процедур. Достоинствами метода являются доступность, дешевизна, достаточно высокая эффективность, возможность применения в амбулаторных условиях, снижена опасность кровотечений. Отрицательными моментами этого метода являются необходимость обезболивания, возможность послеоперационного рубцевания, изъязвления, развития стеноза. Кроме того, при использовании данного метода возможно выделение инфекционной ДНК ВПЧ вместе с образующимся дымом [10, 11], поэтому необходимо создание адекватных условий для работы — вакуум-экстракция дыма, применение защитных масок. Обычно при удалении используют местную анестезию, однако пациентам с крупными множественными бородавками или внутриуретральными бородавками показано проведение процедуры под общей анестезией. При поражении анального отверстия или уретры необходимо постепенное удаление бородавок для профилактики развития стеноза.

У 5% больных кондиломы полового члена сочетаются с поражениями уретры, которые в 80% случаев располагаются на расстоянии менее 3 см от входного отверстия уретры. Простым и эффективным методом удаления внутриуретральных остроконечных кондилом является эндоскопическая электрофульгурация [12]. Рецидивы наблюдаются в 14% случаев, при этом показано повторное проведение процедур. Каких-либо побочных эффектов не наблюдали.

3) Лазерное иссечение

Эффективным и достаточно безопасным методом является иссечение бородавок с помощью лазера. В практике применяют неодимовый и CO2-лазеры . При применении CO2-лазера меньше повреждаются окружающие ткани, а неодимовый лазер дает лучший гемостатический эффект [4]. Кроме того, что лазер физически удаляет поражения, исследования показали токсическое действие лазерного излучения на ВПЧ. Путем изменения мощности лазера, размера пятна и времени экспозиции можно контролировать глубину коагуляции. Для выполнения процедур требуется хорошо обученный персонал. При использовании лазеров необходимо обезболивание — чаще достаточно местной или локальной анестезии, что позволяет проводить процедуры в амбулаторных условиях [16]. Однако 85% больных все равно отмечают легкую болезненность [17]. Метод имеет примерно такую же эффективность, как электрохирургические методы, но обладает меньшей болезненностью, вызывает меньше послеоперационных побочных эффектов. Эффективность метода достигает 90% при локализации бородавок в области полового члена и 80% — при анальных кондиломах [18].

Лазеротерапию можно успешно применять для лечения распространенных, устойчивых к другой терапии кондилом. При этом проводится несколько курсов лечения, что позволяет повысить процент излечения с 55 (после 1 курса) до 85 [16]. Однако в особых случаях при многолетнем неэффективном лечении различными методами эффективность лазеротерапии не столь высока. Даже после многократных курсов лечения она позволяет прекратить рецидивирование примерно лишь у 40% больных [19]. Тщательные исследования показали, что столь невысокий показатель связан с тем, что CO2-лазер неэффективен для устранения генома из поражений, устойчивых к лечению (по данным метода полимеразной цепной реакции, молекулярно-биологическое излечение наступает у 26% больных) [19].

Использование CO2-лазера является методом выбора для лечения ЦВН [21]. Метод не требует применения анестезии. Из побочных эффектов в редких случаях наблюдается кровотечение. Эффективность достигает 100%, но необходимо длительное наблюдение для исключения рецидивов [22]. Для лечения ЦВН высокой степени применяют лазерную конизацию шейки матки. Рецидивы наблюдаются всего у 2% больных [23]. Мягким методом лазеротерапии является вапоризация — метод не вызывает практически никаких осложнений [24]. Лазерная вапоризация успешно применяется при лечении ЦВН низкой степени. Рецидивы в этих случаях наблюдаются у 4% больных [23]. В 70% случаев ее можно применять в амбулаторных условиях.

Лазерную терапию можно использовать для лечения генитальных бородавок у подростков. Показана высокая эффективность и безопасность метода при лечении данного контингента пациентов, в большинстве случаев для излечения достаточно 1 процедуры [25].

Наиболее тяжелыми побочными эффектами являются изъязвление, кровотечение, вторичное инфицирование раны. После лазерного иссечения осложнения развиваются у 12% больных [24].

Как и при использовании электрохирургических методов, происходит выделение ДНК ВПЧ с дымом, что требует соответствующих мер предосторожности во избежание заражения носоглотки врача [10]. В то же время в некоторых исследованиях [30] показано отсутствие различий в частоте выявления бородавок у хирургов, занимающихся лазеротерапией, в сравнении с другими группами населения. Не обнаружено существенных различий в частоте появления бородавок и между группами врачей, применявших и не применявших защитные средства и эвакуаторы дыма. Тем не менее, поскольку типы ВПЧ, вызывающие генитальные бородавки, способны инфицировать слизистую верхних дыхательных путей, лазерный дым, содержащий эти вирусы, опасен для хирургов-операторов.

Широкому распространению метода препятствуют высокая стоимость оборудования и необходимость подготовки опытного персонала.

Достаточно безопасным и эффективным методом лечения бородавок является криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода. Механизм действия — быстрое замораживание как внутри-, так и внеклеточной жидкости, приводящее к лизису и гибели клеток при оттаивании. Наиболее предпочтительным является проведение 2 отдельных циклов замораживания-оттаивания (длительность замораживания от 10 до 90 с), при этом окружающие здоровые ткани повреждаются минимально [4].

При проведении криотерапии обычно обезболивания не требуется. При необходимости можно использовать местные анестетики.

По мнению J. Hendley и W. Dinsmore [4], применение криотерапии возможно при лечении не очень больших бородавок любой локализации. Лечение распространенных, множественных бородавок может потребовать времени и привести к значительным осложнениям после лечения. Побочными явлениями могут быть развитие местного покраснения, припухлости с последующим образованием пузырей и их изъязвлением.

С целью уменьшения повреждения окружающих здоровых тканей J. Hendley и W. Dinsmore [4] предлагают перед проведением процедуры криотерапии покрывать поверхность бородавок KY-гелем, который при замораживании дает возможность осторожно приподнять и отделить очаг поражения от подлежащего эпителия.

Для лечения кондилом анальной области с помощью криодеструкции предложена трехэтапная методика [37]. На I этапе производится обработка наружных кондилом перианальной области 1 раз в неделю до полного удаления. Через 15 дней после окончания I этапа проводятся проктоскопия и обработка выявленных кондилом через проктоскоп. Затем, на III этапе, еще через 15 дней, проводят ревизию и удаляют все оставшиеся очаги поражения. При контроле через 4 мес полное исчезновение кондилом наблюдали у 83% пациентов, рецидивы — у 17% [37].

Это интересно:  Впч 9 типа у женщин

II. Химические деструктивные методы

Применяются концентрированные растворы кислот, щелочей, солей. Среди таких препаратов можно упомянуть ферезол, пероксид водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты ртути, мышьяка, висмута, препараты на основе салициловой и молочной кислот, уксусную и азотную кислоты, соки туи и чистотела . Все эти методы обладают невысокой, плохо прогнозируемой эффективностью, дают многочисленные побочные эффекты. Упорядоченных данных об эффективности этих препаратов немного. Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов, оказывающих деструктивное действие, о которых достаточно данных в литературе, можно выделить ТХУ и азотную кислоту, а также комбинированный кислотный препарат — солкодерм.

1) ТХУ и азотная кислота

У 1/3 больных может развиваться местная реакция в виде могнутия и изъязвлений [35].

Солкодерм — водный раствор, активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой, имеющей концентрацию 6,6 н. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл.

Представленные ниже свойства и механизм действия солкодерма выделяют его среди других деструктивных методов: — при местном применении солкодерм вызывает немедленную прижизненную фиксацию ткани, на которую он наносится; — действие препарата строго ограничивается местом применения; — признаком немедленного эффекта является изменение окраски обрабатываемого участка; — девитализированная ткань высыхает и темнеет (мумифицируется); — мумифицированный» струп отторгается самостоятельно; — процесс заживления непродолжителен, а осложнения (вторичная инфекция или рубцевание) редки.

Общая характеристика лечения солкодермом: — препарат оказывает точно ограниченное местное действие на патологически измененную ткань, на которую он наносится. Окружающая ткань при этом не повреждается; — метод пригоден для лечения различных новообразований кожи; — лечение безболезненно; — быстрое заживление, отсутствие осложнений; — лечение проводится амбулаторно, не требует специальной аппаратуры; — отсутствие каких-либо ограничений для больного.

Показания к применению препарата солкодерм следующие: простые бородавки, подошвенные бородавки, аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы), себорейные кератозы, актинокератозы, невусы , базально-клеточные эпителиомы (базалиомы).

Солкодерм высокоэффективен для лечения остроконечных кондилом любой локализации и в большинстве случаев требует однократного применения [42].

Литература

23. Diakomanolis E., Dailianas S., Efstratiadou M. et al. Congress EADV, 2nd: Abstracts. Athens (Greece) 1991;213.

37. Alvertis E., Katsambas A., Toska N. et al. Congress EADV. 2nd: Abstracts. Athens (Greece) 1991;191.

Вирус папилломы человека

Заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии.

На сегодняшний день доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной рака шейки матки. При инвазивном раке шейки матки в 95–100% случаев выявляется ВПЧ. Как показали исследования последних лет, большинство женщин на протяжении жизни инфицируются ВПЧ.

Благодаря работе иммунной системы первичное заражение ВПЧ в большинстве случаев остается незамеченным и не сопровождается какими-либо последствиями. Однако тем, у кого самоэлиминации вируса не произошло, приходится жить с ВПЧ и бороться с его разрушающим действием.

Папилломавирусы передаются только от человека к человеку. Основным путем заражения ВПЧ является половой. Инкубационный период составляет от 3 мес. до нескольких лет.

Факторами риска инфицирования ВПЧ являются:
• раннее начало половой жизни;
• наличие более 3-х половых партнеров;
• курение;
• наличие других инфекций, передающихся половым путем;
• нарушение иммунитета;
• факторы окружающей среды, условия жизни и работы.

По онкогенной опасности для человека условно выделяют три группы типов папилломавирусов:
• неонкогенные папилломавирусы ‒ никогда не приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса;
• онкогенные папилломавирусы низкого риска – при определенных условиях (достаточно редко) могут приводить к озлокачествлению вызванного процесса;
• онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска ‒ под влиянием различных факторов приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором рака шейки матки.

Течение папилломавирусной инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы. В 70–80% случаев оно может быть транзиторным, и тогда наблюдается спонтанное очищение пораженной ткани от ВПЧ. Данный благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы. Латентное течение ВПЧ-инфекции характеризуется отсутствием каких-либо клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В данном случае требуется наблюдение и постоянный контроль за состоянием эпителия шейки матки, влагалища и вульвы.

Для диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяются следующие методы исследования:
• клинические (визуальный осмотр);
• цитологические (Pap-test);
• расширенная кольпоскопия;
• подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии (ПЦР);
• определение вирусной нагрузки;
• жидкостная цитология;
• биопсия шейки матки и соскоб из цервикального канала с гистологическим исследованием.

Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный метод диагностики заболеваний шейки матки. Наиболее распространенной является расширенная кольпоскопия, которая включает осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении микроскопа в 7–30 раз и применении некоторых эпителиальных тестов.

Методы лечения:
Деструктивные методы:
• криодеструкция жидким азотом (пораженную область уничтожают замораживанием);
• радиоволновое удаление кандилом и лечение шейки матки;
• лазерная вапоризация шейки матки;
• химическая коагуляция (солковагин).

Иммунологический метод – назначение иммунопрепаратов.
Изопринозин (инозин пранобекс) – давно используемый в медицинской практике иммуностимулятор, который считается наиболее эффективным при ВПЧ – инфекции.

Выбор метода лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии зависит от ряда факторов, включая морфологию, размеры, количество и локализацию кондилом, возраст пациента и наличие беременности.

В МЦ «СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ» Вы можете пройти полный комплекс обследования состояния шейки матки, включая цитологию, исследования на наличие вируса папилломы человека и расширенную кольпоскопию, проводимую с помощью современной аппаратуры ATMOS. После получения всех данных обследования будет разработан план лечения ВПЧ-ассоциированной патологии, которое выполняется на высокотехнологическом современном оборудовании (РВХ).

Главное меню

Главное меню

Актуальность поиска новых возможностей профилактики ВПЧ – ассоциированной доброкачественной и злокачественной патологии органов женской и мужской мочеполовой сферы

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является приоритетной для современного общества. ВОЗ предостерегает, что с 1999 по 2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей. Подтверждением такому прогнозу является увеличение числа женщин со злокачественными опухолями шейки матки в России, где общий прирост этого заболеваемости за последнее десятилетие составил 26,94% [1]. По-прежнему остается высоким удельный вес запущенных стадий и первогодичной смертности, нарастает частота быстро прогрессирующих форм. Чётко прослеживается рост числа заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет, особенно заметный среди женской популяции моложе 29 лет. Данный факт является весьма тревожным, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу.

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, свидетельствуют об актуальности проблемы поиска, разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных подходов к профилактике, диагностике и лечению рака шейки матки (РШМ). В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается у 99,7% женщин с РШМ, при этом 16 и 18 генотипы определяются в 70% случаев заболевания [2].

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) человека расценивается как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путем, с которой встречаются более 80% сексуальноактивных женщин и мужчин. В мире за последние десятилетия количество инфицированных ВПЧ увеличилось более чем в 10 раз и по эпидемиологическим оценкам это 9-13% населения, приблизительно, 630 млн. человек [3]. Широкому распространению ПВИ и, соответственно, росту заболеваемости РШМ способствуют ряд факторов: снижение возраста сексуального дебюта, отрицательно сказывающегося на неполовозрелом эпителии шейки матки; увеличение числа сексуальных партнеров; промискуитет мужчин и длительное бессимптомное вирусоносительство; отсутствие надежных барьерных средств противовирусной защиты; невысокий охват вакцинацией населения в виду низкой просветительской деятельности общественных организаций и медицинских сообществ.

Папилломавирус человека (HumanPapillomavirus) — вирус из рода папилломавирусов, семейства паповавирусов. Известно более 40 генитальных типов ВПЧ, которые встречаются при доброкачественной и злокачественной патологии органов женской и мужской мочеполовой сферы. Группу низкого онкогенного риска составляют в основном 6, 11, 42, 43, 44 типы, высокого онкогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типы [4].

Считается, что начальными этапами развития РШМ являются цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), которые на основании обнаружения ВПЧ в 25% случаев CIN I, 80% – CIN II и 88% – CIN III рассматриваются как ВПЧ-ассоциированные заболевания [5]. Вероятность развития СIN у женщин с персистирующими генитальными типами ВПЧ высокого онкориска по сравнению с незараженной ВПЧ популяцией в среднем возрастает более чем в 300 раз [6]. И если сегодня не предпринимать профилактических и лечебных мер против ВПЧ, то каждый случай рака шейки матки через несколько лет будет ассоциирован с этим вирусным агентом. К 2020 г. число впервые выявленных случаев РШМ возрастет на 40%, а после 2050 г. ежегодно в мире РШМ будет заболевать 1 млн. женщин [7].

Неутешительный прогноз относительно дальнейших тенденций заболеваемости РШМ с большей убедительностью показывает первостепенное значение профилактических мероприятий по защите населения от ВПЧ, ранней диагностике и эффективному лечению ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки на начальных этапах развития. Но этих мер первичной и вторичной профилактики РШМ недостаточно, так как основной путь передачи инфекции – половой и риск заражения женщин ПВИ и реинфицирования от полового партнера после достижения положительных результатов противоопухолевого лечения и полной эрадикации ВПЧ остается высоким. Следовательно, одним из важных аспектов профилактики ВПЧ-ассоциированной CIN I-II-III, РШМ и рецидивов заболевания является обследование и лечение половых партнеров – латентных носителей и переносчиков ВПЧ. В то же самое время профилактические мероприятия по развитию у мужчин ВПЧ-ассоциированных поражений доброкачественного и злокачественного характера полового члена, предстательной железы, мочевого пузыря, перианальной зоны и промежности должны включать и обследование половых партнерш. Однако отрицательные результаты тестирования ДНК ВПЧ у мужчин являются истинными не во всех случаях, что, по всей вероятности, связано с забором материала в основном только из эндоуретральной зоны, тогда как источник инфицирования может быть локализован на головке полового члена, в тканях крайней плоти и препуциозном мешке.

Это интересно:  Впч 6 11 44

Актуальность поиска новых возможностей профилактики распространения ПВИ среди населения обусловлена также охватыванием вакцинацией против ВПЧ не всех возрастных групп женщин и отсутствием защиты от ряда высоко онкогенных его генотипов, высоким риском передачи инфекции от женщины к ребенку во время беременности или родов с развитием респираторного папилломатоза у детей. Недостаточно изучена распространенность ВПЧ в мужской популяции и ассоциация ПВИ с патологическими изменениями в мочеполовой сфере, что требует дальнейшего определения потенциальной роли папилломавирусов. Ожидается увеличение в течение последних нескольких лет числа мужчин, инфицированных ПВИ, что приведет в ближайшем будущем к росту вирус-ассоциированной опухолевой патологии в женских половых органах [8].

Половина неудач лечения поражений шейки матки, обусловленных ВПЧ, наряду с реактивацией инфекции, связана с реинфицированием, риск которого можно снизить почти в 2 раза обследованием полового партнера на инфицирование генитальной ПВИ и проведением патогенетической и противовирусной терапии [9]. В связи с изложенным исследования по идентификации и частоте ВПЧ у

половых пар представляют значительный интерес, который также обусловлен широкой распространенностью ПВИ у мужчин всех возрастов с повышенным риском инфицирования (90,1%), частотой выделения высокоонкогенных генотипов (45-60%) и небольшим процентом клинических форм инфекции (8,7%) по сравнению с латентным и субклиническим течением [10]. В группе женщин с ВПЧ-ассоциированной CIN I-II-III обследование половых партнеров на инфицирование генитальной ПВИ выявило в 70% случаев невидимые глазом поражения и в 30% – кондиломы. Совпадение клинической картины патологических изменений (кондиломы) на коже и слизистых в области гениталий отмечено у 63% половых пар, однотипность ВПЧ – у 40,5% [11]. Невысокий процент CIN выявлен у жен мужчин с циркумцизией в анамнезе. Риск персистенции высоко онкогенными генотипами ВПЧ и активность генома в стимуляции пролиферации эпителия у этих женщин значительно снижены [12].

В литературных источниках приводятся неоднозначные данные о частоте персистенции ВПЧ в органах мужской мочеполовой сферы с доброкачественными и злокачественными заболеваниями. В предстательной железе высокоонкогенные генотипы папилломавирусов методом гибридизации in situ обнаружены в 21-25% биоптатов с плоскоклеточной карциномой, в 3% – с доброкачественной гиперплазией и в 10-16% – в неизмененных тканях [13, 14]. ВПЧ 16 типа в гистологи= ческих образцах с гиперплазией предстательной железы идентифицирован в 93,3% наблюдений, с плоскоклеточной карциномой – в 100% случаев и без патологических изменений – у 20% мужчин [15]. Однако данный тип ВПЧ при доброкачественной и злокачественной патологии предстательной железы встречается и в значительно меньшем проценте случаев, соответственно в 32% и 53% по данным Moyret-Lalle C. et al. 1995 [16], в 2 – 4,4% и 0% по данным Salehi Z, Hadavi M. [17], Tachezy R, et al. [18], соответственно.

В половом члене поражения вирус-ассоциированного характера в основном вызываются высокоонкогенными генотипами ВПЧ и имеют субклиническое течение [19]. При плоскоклеточной карциноме ВПЧ обнаружен в 65% случаев, при этом 16 тип идентифицирован в 92% [20]. В другом исследовании ассоциация ВПЧ с раком полового члена отмечена в 40% наблюдений, в 2/3 которых (63%) выявлены 16 и 18 типы, что практически соответствует аналогичному показателю при РШМ [21]. ВПЧ 18 типа при пенильной интраэпителиальной неоплазии (PeIN) и инвазивной карциноме идентифицирован в 89,5% и 61,1% случаев, что значительно выше по сравнению с 16 типом, соответственно в 20% и 31,7% [22]. В кондиломах PeIN I-II-III диагностированы в 22% наблюдений, в половине из которых обнаружены высокоонкогенные генотипы папилломавирусов. В остальных плоскоклеточных образованиях без атипических изменений таковые не обнаружены [23].

Вопросам ассоциации рака мочевого пузыря с ВПЧ посвящен ряд работ, но результаты исследований остаются спорными. Высокоонкогенные генотипы ВПЧ идентифицированы у 52,4% мужчин со злокачественнами заболеваниями мочевого пузыря, при этом персистенция 16 типа имела место в 95,5% гистологических образцов опухоли [24]. Рядом авторов высказано предположение о зависимости частоты ассоциации ВПЧ с опухолями мочевого пузыря от географического положения страны: в Южной Африке этот показатель составил 1,1% [25]; в Египте – 49% [26]; в Гонконге – 81% [27], в Италии и Финляндии, соответственно 50% и 57% [28]. Наиболее часто при опухолях мочевого пузыря встречаются 16 и 18 типы ВПЧ[29].

Представленные данные о частоте ассоциации ВПЧ с доброкачественной и злокачественной патологией органов мужской мочевыделительной системы позволяет рассматривать предстательную железу, половой член и мочевой пузырь как резервуар ВПЧ и свидетельствует о высоком риске их развития при персистенции папилломавирусов высокого онкогенного риска.

Таким образом, доказанная этиологическая роль онкотропных типов ВПЧ в развитии РШМ, контагиозность и широкая распространенность ПВИ, преимущественно половой путь передачи инфекции и бессимптомное ее течение, отсутствие надежных барьерных средств противовирусной защиты, возрастные ограничения по ВПЧ-вакцинации населения, а также отсутствие четко разработанных диагностических критериев активности генома папилломавирусов в стимуляции пролифе-ративных процессов, свидетельствуют об актуальности поиска новых профилактических, диагностических и лечебных подходов для снижения удельного веса ВПЧ-ассоциированной генитальной патологии. Несомненно, совместное обследование половых партнеров на определение ДНК ВПЧ и своевременное лечение ПВИ является одним из эффективных путей решения данной проблемы. Независимость структурных и функциональных особенностей генома ВПЧ, форм жизнедеятельности вируса и механизмов индукции опухолевого роста от половой принадлежности предполагают схожесть диагностических методов исследования и, возможно, лечебных воздействий на ПВИ, которые должны быть патогенетически обоснованными и направленными как на очаг поражения, так и на источник инфицирования ВПЧ.

Несомненно, расширение возможностей профилактики ПВИ возможно только скоординированным взаимодействием гинекологов и урологов по обследованию половых партнеров на заражение ВПЧ, что приведет к оздоровлению нации и улучшению репродуктивного потенциала населения. Изучение эпидемиологических особенностей ВПЧ-инфекции поможет сформировать панели доминантных вирусов, ответственных за развитие доброкачественной и злокачественной патологии в женской и мужской половой сфере с учетом существования географических особенностей превалентности ВПЧ-генотипов. С учетом полового пути передачи инфекции и высокого промискуитета мужчин необходима вакцинация против ВПЧ не только женщин, но и мужчин. Решение этих актуальных вопросов позволит повысить качество жизни женщин и мужчин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. 131 c.

3. Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А., Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Никитина Е.Г. Вирус-ассоциированный и вирус-негативный рак шейки матки: клинические особенности. // Проблемы здоровья и экологии. 2010. Т. 23, N 1. C. 62-64.

5. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста: Дисс. … д-ра мед. наук. М. 2005. 26 с.

7. IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10 Cervix Cancer Screening. //URL:http://w2.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/.

10. C Kitchener H, Canfell K, Gilham C, Sargent A, Roberts C, Desai M, Peto J. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of primary human papillomavirus cervical screening in England: extended follow-up of the ARTISTIC randomised trial cohort through three screening rounds.// Health Technol Assess. 2014. Vol. 18, N 23. P. 1-196.

21. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers.// Vaccine. 2006. Vol. 24, Suppl 3. P. 11-25.

25. Sur M, Cooper K, Allard U. Investigation of human papillomavirus in transitional cell carcinomas of the urinary bladder in South Africa. // Pathology. 2001. Vol. 33, N 1. P. 17-20.

Актуальность поиска новых возможностей профилактики ВПЧ – ассоциированной доброкачественной и злокачественной патологии органов женской и мужской мочеполовой сферы

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3 за 2014 год

Каприн А.Д., Трушина О.И., Новикова Е.Г., Костин А.А., Муминов Ж.Б., Асратов А.Т.

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является приоритетной для современного общества. ВОЗ предостерегает, что с 1999 по 2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей. Подтверждением такому прогнозу является увеличение числа женщин со злокачественными опухолями шейки матки в России, где общий прирост этого заболеваемости за последнее десятилетие составил 26,94% [1]. По-прежнему остается высоким удельный вес запущенных стадий и первогодичной смертности, нарастает частота быстро прогрессирующих форм. Чётко прослеживается рост числа заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет, особенно заметный среди женской популяции моложе 29 лет. Данный факт является весьма тревожным, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу.

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, свидетельствуют об актуальности проблемы поиска, разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных подходов к профилактике, диагностике и лечению рака шейки матки (РШМ). В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается у 99,7% женщин с РШМ, при этом 16 и 18 генотипы определяются в 70% случаев заболевания [2].

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) человека расценивается как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путем, с которой встречаются более 80% сексуальноактивных женщин и мужчин. В мире за последние десятилетия количество инфицированных ВПЧ увеличилось более чем в 10 раз и по эпидемиологическим оценкам это 9-13% населения, приблизительно, 630 млн. человек [3]. Широкому распространению ПВИ и, соответственно, росту заболеваемости РШМ способствуют ряд факторов: снижение возраста сексуального дебюта, отрицательно сказывающегося на неполовозрелом эпителии шейки матки; увеличение числа сексуальных партнеров; промискуитет мужчин и длительное бессимптомное вирусоносительство; отсутствие надежных барьерных средств противовирусной защиты; невысокий охват вакцинацией населения в виду низкой просветительской деятельности общественных организаций и медицинских сообществ.

Это интересно:  Вич и впч связаны

Папилломавирус человека (HumanPapillomavirus) — вирус из рода папилломавирусов, семейства паповавирусов. Известно более 40 генитальных типов ВПЧ, которые встречаются при доброкачественной и злокачественной патологии органов женской и мужской мочеполовой сферы. Группу низкого онкогенного риска составляют в основном 6, 11, 42, 43, 44 типы, высокого онкогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типы [4].

Считается, что начальными этапами развития РШМ являются цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), которые на основании обнаружения ВПЧ в 25% случаев CIN I, 80% – CIN II и 88% – CIN III рассматриваются как ВПЧ-ассоциированные заболевания [5]. Вероятность развития СIN у женщин с персистирующими генитальными типами ВПЧ высокого онкориска по сравнению с незараженной ВПЧ популяцией в среднем возрастает более чем в 300 раз [6]. И если сегодня не предпринимать профилактических и лечебных мер против ВПЧ, то каждый случай рака шейки матки через несколько лет будет ассоциирован с этим вирусным агентом. К 2020 г. число впервые выявленных случаев РШМ возрастет на 40%, а после 2050 г. ежегодно в мире РШМ будет заболевать 1 млн. женщин [7].

Неутешительный прогноз относительно дальнейших тенденций заболеваемости РШМ с большей убедительностью показывает первостепенное значение профилактических мероприятий по защите населения от ВПЧ, ранней диагностике и эффективному лечению ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки на начальных этапах развития. Но этих мер первичной и вторичной профилактики РШМ недостаточно, так как основной путь передачи инфекции – половой и риск заражения женщин ПВИ и реинфицирования от полового партнера после достижения положительных результатов противоопухолевого лечения и полной эрадикации ВПЧ остается высоким. Следовательно, одним из важных аспектов профилактики ВПЧ-ассоциированной CIN I-II-III, РШМ и рецидивов заболевания является обследование и лечение половых партнеров – латентных носителей и переносчиков ВПЧ. В то же самое время профилактические мероприятия по развитию у мужчин ВПЧ-ассоциированных поражений доброкачественного и злокачественного характера полового члена, предстательной железы, мочевого пузыря, перианальной зоны и промежности должны включать и обследование половых партнерш. Однако отрицательные результаты тестирования ДНК ВПЧ у мужчин являются истинными не во всех случаях, что, по всей вероятности, связано с забором материала в основном только из эндоуретральной зоны, тогда как источник инфицирования может быть локализован на головке полового члена, в тканях крайней плоти и препуциозном мешке.

Актуальность поиска новых возможностей профилактики распространения ПВИ среди населения обусловлена также охватыванием вакцинацией против ВПЧ не всех возрастных групп женщин и отсутствием защиты от ряда высоко онкогенных его генотипов, высоким риском передачи инфекции от женщины к ребенку во время беременности или родов с развитием респираторного папилломатоза у детей. Недостаточно изучена распространенность ВПЧ в мужской популяции и ассоциация ПВИ с патологическими изменениями в мочеполовой сфере, что требует дальнейшего определения потенциальной роли папилломавирусов. Ожидается увеличение в течение последних нескольких лет числа мужчин, инфицированных ПВИ, что приведет в ближайшем будущем к росту вирус-ассоциированной опухолевой патологии в женских половых органах [8].

Половина неудач лечения поражений шейки матки, обусловленных ВПЧ, наряду с реактивацией инфекции, связана с реинфицированием, риск которого можно снизить почти в 2 раза обследованием полового партнера на инфицирование генитальной ПВИ и проведением патогенетической и противовирусной терапии [9]. В связи с изложенным исследования по идентификации и частоте ВПЧ у

половых пар представляют значительный интерес, который также обусловлен широкой распространенностью ПВИ у мужчин всех возрастов с повышенным риском инфицирования (90,1%), частотой выделения высокоонкогенных генотипов (45-60%) и небольшим процентом клинических форм инфекции (8,7%) по сравнению с латентным и субклиническим течением [10]. В группе женщин с ВПЧ-ассоциированной CIN I-II-III обследование половых партнеров на инфицирование генитальной ПВИ выявило в 70% случаев невидимые глазом поражения и в 30% – кондиломы. Совпадение клинической картины патологических изменений (кондиломы) на коже и слизистых в области гениталий отмечено у 63% половых пар, однотипность ВПЧ – у 40,5% [11]. Невысокий процент CIN выявлен у жен мужчин с циркумцизией в анамнезе. Риск персистенции высоко онкогенными генотипами ВПЧ и активность генома в стимуляции пролиферации эпителия у этих женщин значительно снижены [12].

В литературных источниках приводятся неоднозначные данные о частоте персистенции ВПЧ в органах мужской мочеполовой сферы с доброкачественными и злокачественными заболеваниями. В предстательной железе высокоонкогенные генотипы папилломавирусов методом гибридизации in situ обнаружены в 21-25% биоптатов с плоскоклеточной карциномой, в 3% – с доброкачественной гиперплазией и в 10-16% – в неизмененных тканях [13, 14]. ВПЧ 16 типа в гистологи= ческих образцах с гиперплазией предстательной железы идентифицирован в 93,3% наблюдений, с плоскоклеточной карциномой – в 100% случаев и без патологических изменений – у 20% мужчин [15]. Однако данный тип ВПЧ при доброкачественной и злокачественной патологии предстательной железы встречается и в значительно меньшем проценте случаев, соответственно в 32% и 53% по данным Moyret-Lalle C. et al. 1995 [16], в 2 – 4,4% и 0% по данным Salehi Z, Hadavi M. [17], Tachezy R, et al. [18], соответственно.

В половом члене поражения вирус-ассоциированного характера в основном вызываются высокоонкогенными генотипами ВПЧ и имеют субклиническое течение [19]. При плоскоклеточной карциноме ВПЧ обнаружен в 65% случаев, при этом 16 тип идентифицирован в 92% [20]. В другом исследовании ассоциация ВПЧ с раком полового члена отмечена в 40% наблюдений, в 2/3 которых (63%) выявлены 16 и 18 типы, что практически соответствует аналогичному показателю при РШМ [21]. ВПЧ 18 типа при пенильной интраэпителиальной неоплазии (PeIN) и инвазивной карциноме идентифицирован в 89,5% и 61,1% случаев, что значительно выше по сравнению с 16 типом, соответственно в 20% и 31,7% [22]. В кондиломах PeIN I-II-III диагностированы в 22% наблюдений, в половине из которых обнаружены высокоонкогенные генотипы папилломавирусов. В остальных плоскоклеточных образованиях без атипических изменений таковые не обнаружены [23].

Вопросам ассоциации рака мочевого пузыря с ВПЧ посвящен ряд работ, но результаты исследований остаются спорными. Высокоонкогенные генотипы ВПЧ идентифицированы у 52,4% мужчин со злокачественнами заболеваниями мочевого пузыря, при этом персистенция 16 типа имела место в 95,5% гистологических образцов опухоли [24]. Рядом авторов высказано предположение о зависимости частоты ассоциации ВПЧ с опухолями мочевого пузыря от географического положения страны: в Южной Африке этот показатель составил 1,1% [25]; в Египте – 49% [26]; в Гонконге – 81% [27], в Италии и Финляндии, соответственно 50% и 57% [28]. Наиболее часто при опухолях мочевого пузыря встречаются 16 и 18 типы ВПЧ[29].

Представленные данные о частоте ассоциации ВПЧ с доброкачественной и злокачественной патологией органов мужской мочевыделительной системы позволяет рассматривать предстательную железу, половой член и мочевой пузырь как резервуар ВПЧ и свидетельствует о высоком риске их развития при персистенции папилломавирусов высокого онкогенного риска.

Таким образом, доказанная этиологическая роль онкотропных типов ВПЧ в развитии РШМ, контагиозность и широкая распространенность ПВИ, преимущественно половой путь передачи инфекции и бессимптомное ее течение, отсутствие надежных барьерных средств противовирусной защиты, возрастные ограничения по ВПЧ-вакцинации населения, а также отсутствие четко разработанных диагностических критериев активности генома папилломавирусов в стимуляции пролифе-ративных процессов, свидетельствуют об актуальности поиска новых профилактических, диагностических и лечебных подходов для снижения удельного веса ВПЧ-ассоциированной генитальной патологии. Несомненно, совместное обследование половых партнеров на определение ДНК ВПЧ и своевременное лечение ПВИ является одним из эффективных путей решения данной проблемы. Независимость структурных и функциональных особенностей генома ВПЧ, форм жизнедеятельности вируса и механизмов индукции опухолевого роста от половой принадлежности предполагают схожесть диагностических методов исследования и, возможно, лечебных воздействий на ПВИ, которые должны быть патогенетически обоснованными и направленными как на очаг поражения, так и на источник инфицирования ВПЧ.

Несомненно, расширение возможностей профилактики ПВИ возможно только скоординированным взаимодействием гинекологов и урологов по обследованию половых партнеров на заражение ВПЧ, что приведет к оздоровлению нации и улучшению репродуктивного потенциала населения. Изучение эпидемиологических особенностей ВПЧ-инфекции поможет сформировать панели доминантных вирусов, ответственных за развитие доброкачественной и злокачественной патологии в женской и мужской половой сфере с учетом существования географических особенностей превалентности ВПЧ-генотипов. С учетом полового пути передачи инфекции и высокого промискуитета мужчин необходима вакцинация против ВПЧ не только женщин, но и мужчин. Решение этих актуальных вопросов позволит повысить качество жизни женщин и мужчин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. 131 c.

3. Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А., Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Никитина Е.Г. Вирус-ассоциированный и вирус-негативный рак шейки матки: клинические особенности. // Проблемы здоровья и экологии. 2010. Т. 23, N 1. C. 62-64.

5. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста: Дисс. … д-ра мед. наук. М. 2005. 26 с.

7. IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10 Cervix Cancer Screening. //URL:http://w2.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/.

10. C Kitchener H, Canfell K, Gilham C, Sargent A, Roberts C, Desai M, Peto J. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of primary human papillomavirus cervical screening in England: extended follow-up of the ARTISTIC randomised trial cohort through three screening rounds.// Health Technol Assess. 2014. Vol. 18, N 23. P. 1-196.

21. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers.// Vaccine. 2006. Vol. 24, Suppl 3. P. 11-25.

25. Sur M, Cooper K, Allard U. Investigation of human papillomavirus in transitional cell carcinomas of the urinary bladder in South Africa. // Pathology. 2001. Vol. 33, N 1. P. 17-20.

Статья написана по материалам сайтов: nature.web.ru, xn--80adrcqmq1d.xn--p1ai, ecuro.ru, www.uroweb.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий