Плоские кондиломы на вульве

Согласно данным Белорусского канцер-регистра, нарастание показателей заболеваемости начинается с 60 лет, достигая пика к 70–79 годам. Высоким остается уровень рака вульвы и у женщин после 80 лет — 17,01%.

Все тесно ассоциировано с постменопаузой и инволютивно-атрофическими процессами в этом периоде жизни. Такова особенность заболевания, дающая понимание механизмов его возникновения. Повышение частоты рака по мере старения — универсальная биологическая закономерность, нигде так рельефно не выступающая, как при РВ. Возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки (дистрофия), далее развитие дисплазии на ее фоне, прогрессия в пре- и инвазивный рак — вот последовательность развития РВ.

В последние годы отмечается рост заболеваемости и среди молодых женщин, что объясняется инфицированностью вирусами папилломы человека и герпеса. Первый (разных серотипов) выявляется в 76,2% случаев у молодых женщин. Считают, что наличие указанных вирусов и кандидов способствует развитию хронического воспалительного процесса в глубоких слоях кожи вульвы, в ней возникает дистрофия; это ведет к раку. На фоне хронической остроконечной кондиломы, вызванной вирусом папилломы человека, при гистологическом исследовании нередко находят участки плоскоклеточного рака.

Случай из практики. Больная Ш., 50 лет. Наблюдается в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова (ранее — НИИ) с 1990 г., когда был диагностирован рецидивирующий кондиломатоз вульвы. При клинико-морфологическом дообследовании в стационаре установлен микроинвазивный рак шейки матки. Сделана операция Штурмдорфа, затем экономная вульвэктомия. При гистологическом исследовании в шейке матки верифицирован эпидермизирующийся эндоцервикоз с изменениями многослойного плоского эпителия типа пре- и микроинвазивного рака (0,1 см). Выполнена экстирпация матки с правыми придатками.
Спустя 12 лет пациентка вновь обратилась к нам в связи с множественными кондиломами в области вульвы и кожи промежности, которые развивались 2 года. Консервативное лечение противовирусными мазями и кремами эффекта не имело. При гинекологическом обследовании отмечены множественные сливные кондиломатозные разрастания на половых органах и в перианальной области. Некоторые достигали в диаметре 2 см. На слизистой влагалища, преимущественно в его куполе и по левой боковой стенке — плоские кондиломы до
3 см. При ректороманоскопии в прямой кишке обнаружено образование до 1,5 см с изъязвлением и инфильтрацией, в нем гистологически верифицирован плоскоклеточный рак анального канала на фоне кондилом перианальной области. Диагноз: рак анального канала. Больная получила 5 курсов ПХТ и сочетанную лучевую (внутритканевую лучевую терапию в суммарной дозе 14 Гр на I этапе и дистанционное облучение с анального поля в суммарной дозе 40 Гр на II этапе).
Через 6 лет (в 2008 г.) у пациентки возник плоскоклеточный рак вульвы (IB ст.) и рецидив рака кожи перианальной области. Осуществлена вульвэктомия с резекцией кожи заднего прохода и паховобедренная лимфаденэктомия. Гистологически в удаленном макропрепарате выявлен кондиломатоз аногенитальной области на фоне тяжелой (III ст.) интраэпителиальной неоплазии с очагами инвазивного (до 4 мм) плоскоклеточного рака вульвы и микроинвазивного (до 1 мм) плоскоклеточного рака кожи перианальной области. Диспансерное наблюдение прогрессирования либо рецидивирования патологического процесса в первый год не выявило.

Этот случай наглядно демонстрирует связь папилломавирусной инфекции с развитием плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и кожи пери­анальной области.
Весьма интересна история болезни дочери этой же женщины.

Случай из практики. Больная Ш., 29 лет. В 2008 г. направлена на консультацию в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с диагнозом «рак вульвы на фоне выраженного кондиломатоза».
При обращении в РНПЦ жаловалась на зуд и болезненность наружных половых органов, множественные образования на коже и слизистых покровах вульвы и промежности.
В 1990 г. пациентке хирургически уже лечили кондиломатоз в объеме кожной вульвэктомии. В 2004 г. в связи с развитием дисплазии шейки матки III степени осуществлена конусовидная диатермоэлектроэксцизия шейки. Но и после клинической ремиссии, с 2006 г. пациентка отмечает рост кондилом на наружных гениталиях.
Последние 3–4 месяца Ш. беспокоили зуд и выраженная болезненность вульвы, требующая аналгезии. При гинекологическом осмотре кожа и слизистые в области вульвы тотально изменены бляшковидными, местами грибовидными разрастаниями, переходящими на промежность и перианальную область. Некоторые покрыты белесоватым налетом. Цитологическое исследование выявило клетки призматического эпителия с признаками гипер­ и метаплазии с дискариозом. Морфологи обнаружили фибропапиллому с изменениями покровного многослойного плоского эпителия по типу преинвазивного рака. Проведено радикальное хирургическое лечение — вульвэктомия с иссечением кожи промежности, перианальной области и паховая лимфаденэктомия. Гистология удаленного материала показала кондиломатозный плоскоклеточный рак с начальной инвазией менее 0,5 мм. В лимфатических узлах без опухолевого роста. Через год после вмешательства нет данных рецидива рака и кондилом вульвы.

Приведенные клинические наблюдения наглядно демонстрируют общность этиопатогенеза в развитии локализаций рака, обусловленных персистенцией папилломавирусной инфекции.Обнаружив предраковые изменения или плоскоклеточную карциному в одном из органов, необходимо провести тщательный клинико-цитологический поиск одновременно развивающейся онкопатологии в сопредельно располагающихся органах или тканях.

На кожно­слизистых покровах наружных половых органов наблюдаются заболевания различного генеза:
• кожные,
• венерические,
• воспалительные,
• вирусные,
• дистрофические,
• гиперпластические дисплазии,
• преинвазивный, инвазивный рак.

Многие из них имеют общую симптоматику, а при начальных формах — сходные клинические проявления. Но особое значение при диагностике рака вульвы придают фоновым и дистрофическим процессам, в частности остроконечным кондиломам, представляющим собой бородавчатые выступы, сливающиеся в большие бляшки. Возможна их малигнизация. Иногда они сопутствуют гонорее. Встречаются в молодом возрасте, нередко быстро растут во время беременности.
Как правило, РВ развивается на фоне крауроза — хронического инволютивно­склеротического процесса вульвы.
Симптомы: зуд наиболее выражен в области клитора и промежности, усиливается в ночное время. Клинически проявляется прогрессирующей склеротической атрофией тканей вульвы, макроскопически выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры.Кожно­слизистые покровы истонченные, блестящие, сухие, депигментированные, напоминают пергамент.
В таком же соотношении случаев РВ предшествует лейкоплакия вульвы, клинически она сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием. Симптомы лейкоплакии и крауроза сходны.
В зависимости от выраженности различают плоскую, возвышающуюся над поверхностью кожи и бородавчатую формы лейкоплакии.

Это интересно:  Кондиломы вульвы у женщин фото

Рак вульвы
При возвышающихся лейкоплакических «бляшках» гистологически значительно чаще, чем при плоских «белых» пятнах, выявляются дисплазия и инвазивный рак.
РВ определяется визуально, эндоскопическая и гистологическая верификации помогают поставить диагноз на ранней стадии.

У молодых женщин важно учитывать факторы риска, чтобы отобрать контингент больных с визуальной патологией, тщательно их обследовать, а после лечения постоянно наблюдать.
Факторы риска РВ:
• ранние половые сношения, множество партнеров;
• многочисленные аборты;
• курение;
• болезни, передающиеся половым путем (трихомониаз, уреа­плазмоз, хламидиоз и др.);
• низкий социально­экономический уровень жизни больных;
• ожирение и сахарный диабет;
• хронический вульвит;
• лейкоплакия;
• крауроз;
• кондиломатоз с бородавчатыми разрастаниями на вульве либо эрозивные изменения.

Диагностика рака вульвы включает: осмотр, пальпацию тканей вульвы, цитологический метод. Но и при указанных исследованиях данный диагноз подтверждается лишь в 50% случаев, а в остальном выявляются дискератоз и элементы воспаления. Окончательный вердикт устанавливается только после биопсии. Ее следует осуществлять скальпелем из наиболее измененных участков вульвы. При наличии визуальной опухоли оптимальным местом для биопсии является граница между новообразованием и предлежащей кожей. Важно помнить, что под фоновыми процессами могут скрываться предрак, внутриэпителиальный рак и начальные формы инвазивного.
Больным с увеличенными узлами показана их пункция с последующим цитологическим исследованием мазка. Нередко цитолог не видит раковых клеток, но обнаруживает «роговые чешуйки». Наличие последних даже при отсутствии опухолевых клеток расценивается как подозрение на метастатическое поражение пахового или бедренного узла.
Биопсия осуществляется только под контролем вульвоскопии, важного и обязательного метода исследования у больных РВ. Он позволяет обнаружить атипию сосудов и картину высокоатипического эпителия, что характерно для рака и помогает уточнить патологические участки и их сосуды для биопсии. Они бывают в виде мозаики, атипических сосудов, весьма ранимыми, реагирующими на обработку уксусной кислотой.

Сравнительно длительный латентный период фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака позволяет своевременно выявлять их при профосмотрах. Надежное излечение предупреждает развитие инвазивных форм рака.

Клинические особенности РВ показывают, что из общего числа обследованных больных 6,5% в течение 5–7 лет многократно жалуются на дистрофичные изменения на вульве, но не получают должного обследования. К моменту госпитализации в стационар опухолевый процесс уже запущен. Поскольку треть таких пациенток обращаются к врачу через год и более после того, как самостоятельно обнаружили у себя опухоль, то важна широкая санитарно-просветительская работа среди населения, чтобы женщины при любых изменениях на вульве стремились попасть к специалисту.

У большинства больных РВ возникает на фоне дистрофических состояний, клинически обозначаемых терминами «крауроз» или «лейкоплакия». Длительное консервативное лечение без морфологической верификации диагноза приводит к запоздалой диагностике. И это при том, что визуально, пальпаторно и морфологически РВ можно распознать еще на ранней стадии. На практике же опухоль диагностируется уже запущенной.

Первая причина — поздний визит к врачу из-за стыдливости, невысокого образовательного уровня женщин, часто одиноких и нерожавших, оставленных близкими без внимания.
Вторая причина — медицинские ошибки, когда больная просит помощи многие месяцы, а то и годы, а ее консервативно лечат якобы по поводу крауроза или лейкоплакии без гистологического подтверждения диагноза.

При дифференциальной диа­гностике важно помнить, что на вульве могут быть сифилитические, туберкулезные язвы, метастазы хориокарциномы, саркомы, меланомы и других опухолей. Правильный вердикт вынесет только морфологическое исследование биоптата, взятого из мест поражений.

Длительное консервативное лечение при отсутствии гистологического исследования — самая распространенная ошибка, неизбежный итог которой — поздняя диагностика. Это особенно важно для больных с клиническими проявлениями лейкоплакии на кожно­слизистых покровах вульвы. Мази и кремы с эстрогенами, кортикостероидами и аналгезирующими средствами, спирто­новокаиновые блокады нервных окончаний наружных гениталий купируют боли и зуд. Получив облегчение, пациентки перестают посещать врача. А через 6–12 месяцев симптомы возобновляются, но уже успевает развиться злокачественная опухоль.

Случай из практики. Больная Б., 61 год. Лечилась 4 года у разных специалистов по поводу «лейкоплакии на фоне крауроза» вульвы. Мучительный зуд и боли привели к депрессии. Назначались различные гормональные мази, дважды выполнялась спирто-новокаиновая блокада. Субъективное улучшение отмечалось на 2–3 мес., но потом все возобновлялось. Участок лейкоплакии размером 2х3 см локализовался в области клитора, на 0,5 см возвышался над слизистой оболочкой и, судя по записи в амбулаторной карте, не имел тенденции к увеличению. Наконец врачи применили терапевтический лазер. После пятого сеанса такой терапии (а не деструкции) произошло отторжение лейкоплакии, под которой обнажилась экзофитная кровоточащая опухоль клитора диаметром 3 см. При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак. В РНПЦ онкологии и медрадиологии имени Н. Н. Александрова выполнили радикальную вульвэктомию и двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию. Гистологически подтвержден плоскоклеточный рак с метастазами в глубокий бедренный и тазовый лимфатические узлы справа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведено дистанционное облучение зоны вульвэктомии быстрыми электронами на аппарате ЛУЭ-25 в дозе 35 Гр. Спустя 9 мес. на фоне субъективного благополучия развились белый, а затем синий отек правого бедра и болевой синдром в зоне иннервации правого запирательного нерва. При клиническом обследовании выявлен неподвижный конгломерат метастатических тканей размером 5х4х3 см в области правых подвздошных лимфатических узлов.
Больная умерла через год от аррозионного внутреннего кровотечения из наружной подвздошной вены, в которую проросла опухоль, и от метастазов в легких.

В данном случае допущен ряд диагностических и лечебных ошибок, приведших к летальному исходу. К сожалению, еще распространено неверное мнение о том, что лейкоплакия и крауроз — болезни самостоятельные, при которых можно сколько угодно лечиться симптоматическими средствами.
Предраковые заболевания вульвы — вовсе не лейкоплакия и тем более не крауроз, а на их фоне развивается умеренная и тяжелая дисплазия, нередко с признаками инфицирования вирусом папилломы человека (койлоцитоз). Это выявляется только при гистологическом исследовании, когда биоптат берется под контролем кольпоскопа.
Между тем практические врачи мало осведомлены о необходимости проведения биопсии при патологических процессах вульвы, теряют время и назначают неадекватное лечение. Парадокс: казалось бы, рак наружных гениталий наиболее доступен для ранней диагностики опухоли, а почти в половине случаев выявляется в III стадии с метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.
В случае с Б. к моменту операции (после 4-летнего неоправданного выжидания) у больной уже имелись метастазы за пределами анатомической зоны опухоли — в подвздошных лимфатических узлах. По существу была IV стадия, предвещающая фатальный исход.

Это интересно:  Кондиломы под языком

Случай из практики. Больная А., 56 лет. Лечилась в гинекологическом отделении НИИ онкологии и медрадиологии. Комплексное обследование включало детальный осмотр, кольпоскопию, определение содержания сахара в крови, цитологическое исследование отпечатков из язвенной поверхности и биопсию, взятых из наиболее подозрительных на злокачественное поражение участков.
Диагностированы крауроз и лейкоплакия вульвы. Пациентка потребовала выписки из стационара, сказав, что рака у нее нет.
Лечилась дома мазями и противовоспалительными средствами, но они дали временный эффект, снова стали беспокоить зуд и жжение.
Расчесы вызвали вторичный вульвит. Кожа все более истончалась, становилась сухой, ранимой. В области промежности появились папиллярные разрастания, при соприкосновении с одеждой они кровоточили.
Через 8 лет больная повторно направлена на консультацию в НИИ онкологии и медрадиологии. При осмотре бросались в глаза исчезновение подкожной жировой клетчатки, атрофия сальных и потовых желез. Кожа вульвы была истончена. В области промежности и задней влагалищной складки выявлена плоская язва с разрастаниями кондилом, резко болезненных и кровоточащих при дотрагивании. Злокачественный характер новообразований не вызывал сомнений. Гистологически в биоптате, взятом из папиллярных разрастаний, обнаружен плоскоклеточный рак. Локализация опухоли в области промежности и протяженность поражения позволили назначить лучевое лечение на ЛУЭ-25 в дозе 50 Гр, оно имело положительный эффект.

Этот случай подтверждает малигнизацию крауроза и лейкоплакии вульвы, что наблюдается почти у 25% больных, страдающих указанными предопухолевыми заболеваниями. Частоту рака у таких женщин можно снизить, если в программу лечения, помимо консервативной терапии, включать хирургический метод. Его следует использовать, когда морфологически установлены полная атрофия сосочкового и ретикулярного слоев кожи, а также гибель эластических волокон соединительной ткани.
Многолетний опыт показывает, что наиболее реальный путь вторичной профилактики РВ — своевременное хирургическое лечение дисплазии и преинвазивного рака, развившихся на фоне дистрофии. Есть более 100 заболеваний различного генеза на кожно-слизистых покровах вульвы: практически все кожные (нейродермит, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай и др.); венерические (гонорея, сифилис, мягкий шанкр); воспалительные (вульвовагинит, бартолинит); язвы (туберкулезные, сифилитические и дифтерийные); дерматомикозы; пигментные — витилиго (потеря пигмента), невусы (резко очерченные гиперпигментированные родинки); склеротические атрофические (старческая атрофия, склеротический лишай); вирусные (остроконечные или реже плоские кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека); лимфогранулема вульвы и паховая гранулема.

Даже это минимальное перечисление основных нозологических форм патологии вульвы говорит о сложности дифференциальной диагностики. Незнание клинических проявлений, пренебрежение специальными методами (бактерио­, вульвоскопия, биопсия) и морфологическим изучением биоптата дают ошибочные заключения.

Рак Педжета развивается при прогрессировании нелеченного преинвазивного рака Педжета. У наблюдаемых нами больных с III–IV стадией длительность проявления симптомов составила в среднем 5 лет. На больших половых губах появлялись ограниченные, слегка выпуклые, отечные или затвердевшие участки красного цвета. Они долгое время не увеличивались, но, будучи преинвазивными структурами, в 30–50% случаев перерастали в инвазивный рак.

Случай из практики. Больная С., 56 лет. Наблюдалась у гинеколога и дерматовенеролога по поводу диффузного уплотнения (до 3 см в диаметре) левой большой половой губы, которое не изменялось в размерах, но зудело и вызывало дискомфорт. Морфологического подтверждения диагноза не было, специальное лечение не проводилось. На седьмом году отмечены быстрый рост опухоли с распространением на кожу лона, промежность и анус, а также метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах слева. В НИИ онкологии и медрадиологии после гистологического исследования верифицирован рак Педжета вульвы IV стадии на фоне структур Сr. insitu. Проведена короткофокусная рентгенотерапия первичной опухоли (суммарная поглощенная доза на расстоянии 2 см от поверхности кожи составила 60 Гр, дистанционная гамма-терапия на область пахово­бедренных узлов — 40 Гр). Достигнут полный регресс опухоли. Более 5 лет пациентка здорова.

Как видим, возможно длительное существование рака Педжета вульвы, а затем происходит быстрый рост его в инвазивную форму и ускоренный темп регионарного распространения. Неожиданно хороший клинический результат при IV стадии заболевания свидетельствует о высокой радиочувствительности этой редкой опухоли.

Кондиломы вульвы

Различают несколько классов новообразований имеющих место в современной гинекологии, как следствие различных этиологических факторов. Типичные кистозные образования, проявляющиеся преимущественно на яичниках, включая не характерную параовариальную кисту; миомы и фибромиомы матки, а так же опухолевые осложнения пузырного заноса, дискиенезии – предраковые состояния. Отдельным видом определяют кондиломы вульвы — своеобразные наросты, часто бородавчатой формы поражающие половые губы, преддверье влагалища, клитор, нередко стенки влагалища, промежность, наружную часть уретры, перианальный участок и даже шейку матки.

Это интересно:  Как выглядят кондиломы на интимных местах

Не редко женщина случайно обнаруживает у себя кондиломотозные образования, поскольку первое время особой симптоматикой их появляение не сопровождается. Однако в некоторых случаях появление кондилом может затруднять половой акт, и быть источником болезненных не приятных ощущений при механическом повреждении их ПВО время полового акта. Кроме того, при повреждении возможно занесение вторичной инфекции, равно как и при недостаточном соблюдении личной интимной гигиены, что влечет за собой изъязвление с нагноением и распространением инфекционного воспалительного процесса по восходящей, приводя к симптомам параметрита и острому пельвиоперитониту.

Различают остроконечные кондиломы вульвы, имеющие конусообразную форту и тонкую ножку, мягкие, розового или телесного цвета, наиболее подвержены механическому повреждению, однако безболезненны при легком касании; и широкие кондиломы, обладающие плоской формой с широким основанием, внешним видом напоминая белесые бляшки или бородавочные объединения. Особая опасность кондиломатоза в его высокой онкогенности, иными словами при отсутствии срочной адекватной терапии, риски малигнизации процесса (трансформации в раковые опухоли) очень велики.

В отличие от заболеваний, передающихся по аутосомно-рецесивному типу, как гетерозиготная талассемия или аутосомно-доминантному, как Жильбера, причиной возникновения кондилом является инфицирование вирусом папилломы человека, в результате которого под влиянием благоприятных факторов начинается формирование образований. Не смотря на то, что кондиломатоз считается одним из наиболее распространенных заболеваний, инфицирование которыми происходит через половые пути, заражение папиломо вирусом «не гарантирует» моментальное развитие кондилом. Спусковым механизмом может послужить переохлаждение, стресс, нарушение целостности кожных покровов и слихзистых оболочек, присоединение вторичных инфекций. При этом инкубационный период для ПВЧ (папиломо вирус человека) от трех недель до нескольких лет, причем в случае латентного носительства вирус не вызывает заболевания. Вместе с тем, инфицирование от человека с уже манифестным кондиломатозом, при отсутствии барьерных средств предохранения происходит в 75 процентов случаях, а разрастание плоских кондилом свидетельствует о развитии вторичного сифилиса.

Дифференцируют два вида образований: экзофитные кондиломы, выступающие над поверхностью, и эндофитные – распространяющиеся в толще ткани. По типам клинических проявлений различают клиническую форму – манифестный кондиломатоз; субклиническую – кондиломы не открыты не вооруженному взгляду и определяются только при помощи кольпоскопии; и латентную, характеризующуюся отсутствием кондилом при наличии вируса.

К клиническим симптомам кондиломатоза относят появление разрастающихся новообразований на половых губах, клитере и т.д., иногда сопровождающееся зудом или жжением, болезненными ощущениями при половом акте, как результат повреждения кондиломы, в некоторых случаях возникают обильные выделения серозного характера.

Для окончательного установления диагноза используется кольпоскопия – осмотр с применением гинекологического оборудования с увеличительным микроскопом, из цервикального канала берется мазок на определения наличия онкологических клеток, при необходимости проводится биопсия – забирается образец ткани новообразования, с целью определить наличие или отсутствие ракового процесса, а для определения типа вируса проводится иммунологический анализ ПЦР вируса.

Лечение кондилом вульвы имеет два основных направления: исключения этиологического фактора – при наличии плоских кондилом лечат сифилис, в сами кондиломы как следствие; а так же не удаление непосредственно самих кондилом. Лечение сопровождается противовирусной терапией, а так же мероприятиями ориентированными на значительное поднятие местного и общего иммунитета во избежание рецидива. Основной манипуляцией при терапии кондиломатоза является удаление кондилом вульвы с целью предотвращения их малигнизации. Существует несколько способов удаления новообразований, как хирургическим путем, так и альтернативными методами. При этом необходимо учесть, что устранения образований проводиться исключительно в специализированных клиниках, квалифицированными специалистами, с использованием необходимого оборудования и всех мер предосторожности.

Лечение кондиломы вульвы в Израиле предполагает различные варианты устранения патологии. Криодеструкция воздействует на нарост жидким азотом, что вызывает некроз ткани с последующим отторжением, в результате чего кондилома отмирает и отпадает в течении нескольких дней. Электрокоагуляция воздействует на кондилому разрядами электического тока – как следствие образование отмирает, а на его месте остается незаметный рубец. Лазерная деструкция разрушает кондиломы воздействием пучком лазерных лучей. Этот метод относиться к наиболее современным и по мимо высокой эффективности обладает малой травматичностью. В некоторых случаях используется химическое удаление – обработка образования особыми препаратами, вызывающими разрушение ткани. Кроме того используется классическое хирургическое удаление поврежденных тканей и интерферонотерапия – относительно новое направление, заключающееся в обработке больных участков интерфероном – особое вещество представляющее собой человеческие антитела (иммуноглобулин 2в), высокая концентрация которого в раы увеличивает иммунную реакцию на внешний возбудитель в результате чего вирус нейтрализуется а образования рассасываются. Основываясь на опыт и профессионализм, высота которого славиться во всем мире, израильские специалисты подбирают терапию индивидуально в каждом конкретном случае для достижения лучших эффектов и стойких результатов.

(Всего оценок: 3, средняя 5,00 из 5)

Статья написана по материалам сайтов: www.medvestnik.by, www.pro-israel.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector