Папилломатоз гортани у детей « Центр доктора Ари Диро

ЗАБОЛЕВАНИЯ

3 сообщения

В центре ларингологии под руководством доктора Ари Диро проходят лечение дети от рождения до 17 лет, страдающие от различных заболеваний верхних дыхательных путей.

Диагнозы и заболевания, которые мы лечим:

Команда специалистов в области ларингологии и хирургии головы и шеи выполняет весь спектр процедур по диагностике и лечению заболеваний верхних дыхательных путей у детей.
Наши специалисты успешно лечат следующие заболевания:
Травмы и повреждения гортани и трахеи у детей вследствие попадания инородного тела;
Атрезия хоан у детей;
Врожденная патология трахеальных колец;
Киста гортани;
Врожденный стеноз гортани;
Кистозная гигрома/ лимфангиома у детей;
Дисфония у детей;
Эктопия щитовидной железы в трахею;
Атрезия гортани;
Стеноз гортани;
Ларингомаляция;
Мембрана гортани;
Ларингеальный стридор;
Расщелина гортани;
Рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани;
Ларингоцеле;
Ларинготрахеит;
Нейрофиброматоз гортани;
Макроглоссия;
Микрогнатия;
Стридор;
Кисты гортани;
Подскладковая гемангиома;
Стеноз подскладочного пространства;
Синдром Чардж;
Синдром Пьера Робена;
Трахеомаляция;
Стеноз трахеи;
Кожнотрахеальный свищ;
Трахеопищеводный свищ;
Синдром Тричера Коллинза;
Двусторонний паралич голосовых связок у детей;
Парез голосовых связок;

ВРОЖДЕННАЯ АТРЕЗИЯ ХОАН- лечение в Израиле.

Атрезия хоан (хоанальная атрезия) представляет собой врожденное сужение задней части носовой полости. В результате атрезии хоан, дыхание ребенка затрудняется, и если речь идет о двусторонней атрезии хоан — новорожденный ребенок не может дышать, так как дыхание через рот незнакомо новорожденному малышу. Это приводит к необходимости выполнить интубацию. Атрезия хоан явление достаточно редкое: встречается порядка одного случая на 6,000 живорожденных малышей ежегодно. Существует также субъективная статистика, что атрезия хоан чаще встречается у девочек.

Атрезия хоан может быть односторонней и двусторонней.
Атрезия хоан может быть мембранозной, костно-мембранозной и костной. Костная атрезия хоан с абсолютной обструкцией носовой полости встречается в 30% всех случаев. Мембранозная атрезия хоан встречается в порядке 70% случаев.
Зачастую, атрезия хоан является одной из сопутствующих патологий таких синдромов, как синдром ЧАРДЖ, синдром Тричера Коллинза и прочее.

Причины развития атрезии хоан. Атрезия хоан является врожденной аномалией развития, и зачастую сочетается с другими патологиями развития. До настоящего времени, медикам не удалось выявить точную причину либо факторы, способствующие развитию атрезии хоан.

Симптомы и клинические проявления атрезии хоан зачастую очень яркие и проявляются в шумном затрудненном дыхании, стридоре и приступах удушья.Помимо проблем с дыханием при невозможности кормления через рот в связи с затрудненным дыханием, возникает проблема кормления: в связи с полной блокировкой носовых полостей, установка назогастрального зонда для кормления не является возможной.

Диагностика атрезии хоан достаточно проста и требует лишь эндоскопического осмотра носовых пазух. При двусторонней атрезии хоан незамедлительно после рождения видны проявления затрудненного дыхания, вплоть до удушья. По этой причине, зачастую, детей с двусторонней атрезией хоан необходимо интубировать до момента проведения плановой операции непосредственно после рождения.

Лечение двусторонней атрезии хоан в Израиле.

Лечение атрезии хоан возможно только хирургическим способом. В центре под руководством доктора Ари Диро выполняется самые современные методики по коррекции врожденной атрезии хоан. Операция проводится эндоскопическим способом Fess choanal atresia. Операция по восстановлению просвета носовых полостей при двусторонней атрезии хоан выполняется вскоре после рождения. В связи с неспособностью новорожденных малышей дышать через рот, ребенку при двусторонней атрезии хоан зачастую интубируют непосредственно после рождения. Выполненная вскоре после рождения операция позволяет экстубировать ребенка и обеспечить свободное самостоятельное дыхание.

Реконструкция атрезии хоан выполняется эндоскопически, трансназальным доступом. Современное эндоскопическое оборудование позволяет достаточно безопасно выполнить реконструкцию атрезии хоан у самых маленьких пациентов, в возрасте всего нескольких дней после рождения. Задняя полость атрезии хоан открывается при помощи дилататоров — специальных инструментов для расширения. В центре под руководством доктора Ари Диро в подавляющем большинстве случаев, операция выполняется в один этап, без установки стента.

Кисты гортани являются достаточно редким явлением. В подавляющем большинстве случаев киста гортани образуется в подскладочном отделе гортани и как правило, возникает в период интубации. Кисты гортани могут образовываться в любом количестве: либо одна киста, либо множественные кисты. Кисты гортани зачастую представляют собой своеобразные шарики на слизистой гортани, заполненные жидкостью.

Кисты гортани у детей — причины образования.

В некоторых случаях, подскладочный стеноз гортани и стридор могут быть вызваны образованием в подскладочном отделе кист гортани. Выдаваясь внутрь гортани, кисты сужают дыхательный просвет и в ряде случаев могут приводить к обструкциии и затрудненному дыханию, вплоть до наложения трахеостомы. Причиной образования кист гортани, в большинстве случаев, является интубация. Интубационная трубка (тубус) может перекрывать отверстие слизистых желез гортани, препятствую выходу секреции, в результате чего могут образоваться кисты гортани. Киста гортани, как любое образование на поверхности слизистой гортани приводит к сужению дыхательного просвета, и вызывает обструкцию. Киста гортани лечится исключительно хирургическим способом, и не подлежит медикаментозной терапии.

Кисты гортани у детей — диагностика и лечение в Израиле.

Диагностика кист гортани у детей, как правило, происходит в ходе проведения прямой ларингоскопии под общим наркозом в операционной. Решение о выполнении лечебно-диагностической ларингоскопии под общим наркозом принимается, исходя из анамнеза пациента и жалоб на затрудненное дыхание.

Кисты гортани у детей могут быть причиной развития подскладочного стеноза гортани и связанных с этим симптомов:

затяжной круп;
стридор (шумное дыхание);
затрудненное дыхание;
Необходимо помнить, что любые обструкции гортани у детей, в том числе и киста гортани являются опасным состоянием, требующем обращения за медицинской помощью!

Обнаруженные в ходе выполнения прямой ларингоскопии кисты гортани удаляются, тем самым восстанавливается дыхательный просвет. Удаление кист гортани у детей выполняется по усмотрению хирурга либо методами микродебриденга, либо микроларингеальными щипцами либо методом выпаривания с использованием СО2 лазера. Вся процедура выполняется эндоскопически, без необходимости в полосной операции.

Что ожидать после операции по удалению кисты гортани у ребенка?

Любое хирургическое вмешательства на слизистых гортани и трахеи вызывает отечность в первые дни после операционного периода. В связи с этим, после выполненной ларингоскопии и удаления кист гортани, ребенок остается на 1-3 дня в больнице с целью наблюдения. В случае затрудненного дыхания в после операционном периоде, вызванном отечностью слизистых гортани, будет проведена медикаментозная терапия, включающая в себя использованием гормональных препаратов, цель которых — снять отечность и облегчить симптомы в после операционном периоде. По истечении нескольких дней, отек слизистых после проведенной операции спадет и дыхание вашего ребенка стабилизируется.

Центр доктора Ари Диро

Доктор Ари Диро. Лечение детей с трахеостомой. Диагностика и лечение врожденных и приобретенных патологий гортани и трахеи у детей.

Главная » Папилломатоз гортани у детей

Папилломатоз гортани у детей

Папилломы — это доброкачественные опухоли эпителия, которые крайне редко перерождаются в злокачественные (раковые). Папилломатоз развивается в результате инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). У детей, зачастую, диагностируется папилломатоз гортани. Папилломы в гортани похожи на кондиломы или бородавки. Детям, вирус папилломы передается, как правило, от матери к ребенку, при прохождении через родовые пути.

Клинические проявления и симптомы рецидивирующего папилломатоза гортани.

Первые признаки папиллом гортани проявляются у ребенка, как правило, в возрасте старше года. Клиническая картина сопровождается непродуктивным кашлем, стридорозным дыханием, осиплостью голоса, вплоть до полной потери. Не смотря на то, что папилломы являются доброкачественными новообразованиями, заболевание требует срочного лечения. Быстро растущие папилломы стремительно ухудшают дыхание ребенка, и приводят к развитию обструкции дыхательных путей.

Диагностика и лечение папиллом гортани в Израиле

При подозрении на папилломатоз гортани, ребенка направляют на обследование и лечение у лор-специалистам. Первичная диагностика выполняется в ходе эндоскопического осмотра дыхательных путей: лор-врач вводит в носовую полость, через ноздрю оптиковолоконный эндоскоп с крошечной видео камерой на конце. Изображение голосовых связок и надгортанника передается в увеличенном масштабе на экран, и позволяет выявить новообразования — папилломы.

Методы лечения папилломатоза гортани у детей в Израиле.

Папилломатоз гортани является вирусным рецидивирующим заболеванием. В течении многих лет, специалисты разных стран ведут исследования, направленные на поиск эффективного метода, который позволит полностью излечить пациентов от папилломатоза гортани. Однако, до настоящего времени, не существует универсального средства, способного полностью и навсегда излечить пациентов от папилломатоза гортани.

Доктор Ари Диро использует комплексный подход в лечении папиллом гортани у детей, и совмещает различные хирургические подходы для удаления папиллом с медикаментозной терапией. Основная цель лечения — систематическое своевременное и не травмирующее удаление вновь образовавшихся папиллом. При неосторожном удалении папилломы, на слизистой образуется рубец, это может привести к ухудшению голоса и сужению дыхательного просвета за счет рубца на слизистой гортани.

  • Хирургические методы лечения папиллом гортани.

Удаление папиллом гортани происходит под общим наркозом, в ходе проведения прямой ларингоскопии. Папилломы могут поражать голосовые связки, надгортанник, а в некоторых случаях могут распространяться в трахею и бронхи. В центре доктора Ари Диро применяются наиболее совершенные методы удаления папиллом гортани, в том числе микродебридинг, и использование лазера СО2 (углекислотный хирургический лазер). Важно помнить, что основная цель — удалить максимальное количество папиллом с минимальным риском травмирования слизистых гортани. Любая операция сопряжена с риском возможных осложнений. Это касается и операций, направленных на удаление папиллом. Среди наиболее частых осложнений можно выделить травмы слизистых и как следствие, развитие рубцевого стеноза гортани.

  • Трахеостомия в лечении папилломатоза гортани.

Трахеостомия является экстренным методом лечения пациентов с папилломатозом гортани, и выполняется при острой обструкции дыхательных путей. Однако, в ряде случаев, трахеостомия способствует инфицированию трахеи и бронхов вирусом папилломы.

  • Медикаментозная терапия в лечении папиллом гортани.

Одним из эффективных средств лечения агрессивных форм папилломатоза гортани является препарат цидофовир. В ходе прямой ларингоскопии, под общим наркозом, препарат цидофовир вводится в область пораженных папилломами слизистых. При наиболее агрессивных формах рецидивирующего папилломатоза гортани у детей, инъекции препарата цидофовир помогают снизить частоту рецидивов, вплоть до достижения стойкой и длительной ремиссии.

Для оформления запроса о лечении в Израиле, свяжитесь с нами посредством почтовой формы либо по электронному адресу tracheostoma@mail.ru

  • Травмы и повреждения гортани и трахеи у детей вследствие попадания инородного тела;
  • Атрезия хоан у детей;
  • Врожденная патология трахеальных колец;
  • Киста гортани;
  • Врожденный стеноз гортани;
  • Кистозная гигрома/ лимфангиома у детей;
  • Дисфония у детей;
  • Эктопия щитовидной железы в трахею;
  • Атрезия гортани;
  • Стеноз гортани;
  • Ларингомаляция;
  • Мембрана гортани;
  • Ларингеальный стридор;
  • Расщелина гортани;
  • Рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани;
  • Ларингоцеле;
  • Ларинготрахеит;
  • Нейрофиброматоз гортани;
  • Макроглоссия;
  • Микрогнатия;
  • Стридор;
  • Кисты гортани;
  • Подскладковая гемангиома;
  • Стеноз подскладочного пространства;
  • Синдром Чардж;
  • Синдром Пьера Робена;
  • Трахеомаляция;
  • Стеноз трахеи;
  • Кожнотрахеальный свищ;
  • Трахеопищеводный свищ;
  • Синдром Тричера Коллинза;
  • Двусторонний паралич голосовых связок у детей;
  • Парез голосовых связок;
Это интересно:  Папилломы на малых губах фото

Папилломатоз гортани у детей « Центр доктора Ари Диро

Папилломатоз гортани является острым рецидивирующим вирусным заболеванием, встречающимся, как у детей, так и у взрослых. Согласно статистике, на каждые 100,000 взрослых приходится 2 случая заболевания папилломатозом гортани. Дети болеют папилломатозом гортани несколько чаще, чем взрослые. На 100,000 детей приходится порядка 4,5 случаев заболевания. Папилломатоз гортани в большинстве случаев является тяжелым хроническим заболеванием. Без своевременного оперативного лечения, направленного на удаление вновь образовавшихся папиллом внутри дыхательных путей (в гортани) происходит бесконтрольный рост папиллом, в результате которого, развивается стеноз гортани, что может привести, в свою очередь к удушью. Папилломы представляют собой доброкачественные образования с определенным риском развития в будущем злокачественной опухоли гортани.

Причины развития папилломатоза гортани и клинические проявления.

Причиной развития папилломатоза гортани является ВПЧ (вирус папилломы человека). У детей папилломатоз гортани, как правило, является «возвратным» и передается от матери, являющейся носительницей ВПЧ к ребенку, в ходе прохождения ребенка по родовым путям. Оперативные роды (кесарево сечение) значительно снижают риск развития папилломатоза гортани у ребенка от матери, носительницы ВПЧ. В то же время, достоверно не установлены все способы передачи папилломатоза гортани во взрослом возрасте, но известно, что папилломатоз гортани может передавать половым путем от партнера к партнеру.

Известно, что у детей форма течения заболевания (папилломатоза гортани) агрессивнее, чем у взрослых. В среднем, папилломатоз гортани проявляется у детей в возрасте от одного года до пяти лет, и в среднем проводится за всю жизнь от двадцати пяти до сорока оперативных вмешательств. В то же время, у взрослых заболевание протекает, как правило, в более легкой форме, и требуется в большинстве случаев не более одной-двух операций в год.

Как проявляется папилломатоз гортани?

Постановка правильного диагноза крайне важна. Первичные признаки папилломатоза гортани легко спутать с другими заболеваниями дыхательных путей, характеризующимися аналогичными признаками. Папилломатоз гортани на ранней стадии развития зачастую ошибочно принимают за ларинготрахеит, бронхит, трахеит.

Наиболее ярким признаком папилломатоза гортани является лающий кашель, стридор и осиплость голоса. Стридор может сопровождаться учащенным дыханием, отдышкой, хриплым голосом, деформацией грудной клетки, посинением кожных покровов. При данных симптомах незамедлительно обратитесь к врачу!

Для диагностики папилломатоза гортани, пациенту проводится диагностическая и одновременно терапевтическая ларингоскопия и бронхоскопия. В ходе процедуры, врач отоларинголог-хирург обследует дыхательные пути, и в случае выявления очагов опухолей папиллом, удаляет их наиболее эффективным способом. Для удаления папиллом могут быть использованы лазер СО2, микродебридер и микроларингеальные щипцы. Удаленные ткани образования в обязательном порядке отправляются в лабораторию для проведения биопсии и исключения злокачественного характера образования.

Лечение папилломатоза гортани в Израиле

Современная медицина до настоящего времени занимается поиском метода лечения, который позволил бы избавить раз и навсегда взрослых и детей от рецидивирующего папилломатоза гортани. Однако, до сих пор исцеляющее раз и навсегда средство все еще не найдено. Цель лечения рецидивирующего папилломатоза у детей и взрослых в Израиле — снижение редицивов заболевания максимально щадящим способом с минимальными рисками возникновения осложнений. Лечение папилломатоза гортани исключительно хирургическое, и в некоторых случаях включает применение антивирусной терапии. В качестве антивирусной терапии применяется препарат Cidofovir. Препарат вводится в ткани, пораженные папилломатозом. Инъекции Cidofovir вводится под общей анестезией во время терапевтической бронхоскопии, после лазерного выпаривания папиллом. Подобные процедуры повторяются с периодичностью от 2 до 5 раз, в зависимости от агрессивности заболевания и по мере нарастания новых папиллом. После курса с применением препарата Cidofovir и серии терапевтических бронхоскопий, нарастание новых папиллом замедляется и постепенно прекращается вовсе.

Хирургические методы, используемые Израильскими отоларингологами, направлены на удаление папиллом дыхательных путей и включает в себя использование микроларингеальных щипцов для удаления папиллом, микродебридинг для удаления папиллом, и использование лазера. Если у пациента имеются какие-либо противопоказания к хирургическому лечению (серьезные заболевания сердца, почек и прочее), по жизненным показаниям может быть выполнена трахеостомия.

Израильские врачи

Лечением рецидивирующего папилломатоза гортани в Израиле занимаются врачи-отоларингологи. Ведущим специалистом в области лечения детей с папилломатозом гортани является доктор Ари Диро. В лечении папилломатоза гортани у взрослых специализируется доктор Яки Коен.

Цены на лечение в Израиле

Паппиломатоз гортани является тяжелым рецидивирующим заболеванием, и в большинстве случаев требуется проведение минимум двух -трех хирургических процедур для снижения риска рецидивов. А в некоторых случаях требуется и большее количество операций. В связи с этим, координационный центр АСКЛЕПИУС предлагает своим пациентам уникальный пакет услуг, позволяющий проводить в течении года неограниченное количество хирургических процедур, нацеленных на снижение дальнейших рецидивов. Годовой пакет услуг оперативного лечения папилломатоза гортани составляет 25,000 долларов США.

Способ лечения папилломатоза гортани у детей

Использование: в медицине, а именно оториноларингологии, для лечения ювенильного папилломатоза гортани. Задача: создание способа, обеспечивающего возможность сочетанного стимулирующего действия на СD 3, преимущественно СD 4, субпопуляции лимфоцитов, стимулирующего действия на активность натуральных киллеров в отношении клеток-мишеней папилломы, а также локального пролонгированного ингибирующего действия на митотическую активность клеток-мишеней и активность низкоаффинных рецепторов их плазматических мембран. Сущность изобретения: сочетанно вводят проспидин, тималин и дибазол. При этом тималин вводят парентерально 1 раз в день в фармакопейно принятой возрастной дозе 1-5 мг в течение 10 дней. Дибазол вводят в фармакопейно допустимых дозировках и режиме, например, перорально 1 раз в день в течение 13 дней в следующих дозах: 1-й — 3-й день лечения — 0,004 г, 4-й — 13-й день лечения — 0,002 г. Проспидин вводят регионарно лимфотропно в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы 1 раз в день в дозе 0,1 — 0,2 г в течение 10 дней. 3 з.п. ф-лы, 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения ювенильного папилломатоза гортани.

Известен способ лечения папилломатоза гортани, в том числе у детей, с использованием левамизола. При этом после эндоларингеального поднаркозного удаления папиллом применяли левамизол перорально из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела пациента либо 1 раз в неделю в течение 4 недель (после месячного перерыва курс приема левамизола повторяли), либо в течение 2 месяцев два раза в неделю. Одновременно эндоларингеально вводили 0,01%-ный линимент левамизола (0,3 мл на процедуру), всего на курс 3-5 раз, начиная со второго дня после операции. При использовании указанного способа-аналога при сроках наблюдения 1-2 г. рецидив заболевания отмечен у 17 больных из 31 (54,8%). У 3 детей рецидива не было в течение 2 лет, причем у 2 из них до лечения наблюдались частые рецидивы. У 2 пациентов сроки ремиссии увеличились.

Положительный эффект лечения обусловлен способностью левамизола активировать процессы созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов, оказывать стимулирующее влияние на фагоцитарную функцию и обеспечивать активацию естественных киллеров в отношении клеток-мишений папилломы через индукцию интерферона. Кроме того, индуцированный интерферон обладает противовирусной активностью. Однако, активируя Т-клеточное звено иммунной системы, препарат в большей степени воздействует на дифференцировку и функциональную активность CD 8 субпопуляции лимфоцитов (Т-супрессоров). Преимущественная активация CD 8 субпопуляции приводит к супрессии иммунного ответа, проявляющейся снижением активности CD 4 субпопуляции лимфоцитов, в результате чего может возрастать частота рецидивов заболевания и распространенность процесса. Кроме того, известный способ-аналог не позволяет обеспечить возможность одновременного локального пролонгированного антимитотического действия на клетки-мишени папилломы и ингибирующего действия на активность низкоаффинных рецепторов их плазматических мембран. Это обусловливает относительно низкую эффективность лечения. Способ-аналог характеризуется также техническими сложностями при эндоскопическом введении линимента левамизола.

Известны способы лечения папилломатоза гортани, в том числе у детей, путем введения проспидина. Так, в известном способе препарат вводят либо внутривенно (внутримышечно), либо сочетают внутривенное (внутримышечное) введение с аэрозолями и смазыванием папиллом (или раневой поверхности после их удаления) 30%-ной или 50%-ной проспидиновой мазью. Положительный результат лечения проявлялся в клиническом выздоровлении (34% пролеченных больных), значительном улучшении (41%) и улучшении (23%), выражавшихся в удлинении ремиссий; у 2-х больных эффекта отмечено не было. Гистологически в папилломах отмечались значительные дистрофические изменения, замедлялся их рост.

Однако известный способ-аналог позволяет воздействовать только на одно звено патогенеза заболевания за счет антимитотического (цитостатического) действия проспидина. При использовании указанного способа отсутствует возможность пролонгирования ингибирующего действия на митотическую активность клеток-мишеней и локализации его в области очага поражения, а также возможность сочетать антимитотическое воздействие со стимулирующим действием на CD 3, преимущественно на CD 4, субпопуляции лимфоцитов, стимулирующим действием на активность натуральных киллеров в отношении клеток-мишеней папилломы, а также с ингибирующим действием на активность низкоаффинных рецепторов плазматических мембран клеток-мишеней. Это обусловливает относительно низкую эффективность лечения, а также приводит к невозможности нейтрализовать иммуносупрессивное действие проспидина, в том числе ингибирующее действие на CD 3, CD 4 субпопуляций лимфоцитов, снижению выработки интерферона и к отсутствию возможности устранения других нежелательных побочных эффектов, которые наблюдаются при парентеральном применении препарата: токсическое действие на эритропоэз, снижение количества тромбоцитов, поражение периферической нервной системы, проявляющееся парестезиями и др.

Наиболее близким к заявленному решению по совокупности существенных признаков является способ лечения папилломатоза гортани у детей путем эндоларингеального фонофореза 30%-ной проспидиновой мази (официальный состав) с добавлением 1%-ного этилцеллюзоля (для улучшения поступления мази в ткани) и 0,9%-ного бензилового спирта для придания бактериостатических свойств. Лечение способом-прототипом начинали через 3-4 дн после удаления папиллом и проводили с интервалом в 3-4 дн общим курсом 6-8 процедур. Использовали излучатель УЗТ-3.03Л со специальными насадками. Мощность излучения во время процедуры 0,7 Вт/см 2 , длительность процедур 6 мин. Лечение осуществляли под наркозом.

Достижение положительного результата лечения в способе-прототипе основано на сочетании локального цитостатического действия проспидина с повреждающим действием ультразвука на ткани папилломы (необратимое повреждение ядра и цитоплазмы вирусинфицированной клетки). Однако при использовании способа-прототипа отсутствует возможность пролонгирования ингибирующего антимитотического действия, а также возможность его сочетания со стимулирующим действием на CD 3, преимущественно на CD 4, субпопуляций лимфоцитов, стимулирующим действием на активность натуральных киллеров в отношении клеток-мишеней папилломы, а также с ингибирующим действием на активность низкоаффинных рецепторов плазматических мембран клеток-мишеней. Это обусловливает относительно низкую эффективность лечения, а также не позволяет нейтрализовать иммуносупрессоры, возникающие при действии проспидина, в том числе ингибирующее действие на CD 3, CD 4 субпопуляции лимфоцитов, снижение продукции интерферона. Кроме того, способ-прототип технически сложен в исполнении, что не позволяет проводить процедуры без использования общего обезболивания, что, в свою очередь, существенно ограничивает его применение у детей.

Это интересно:  Можно ли избавиться от папиллом навсегда

Задачей изобретения является создание способа лечения папилломатоза гортани у детей, обеспечивающего возможность сочетанного стимулирующего действия на CD 3, преимущественно на CD 4 субпопуляции лимфоцитов, стимулирующего действия на активность натуральных киллеров в отношении клеток-мишений папилломы, а также локального пролонгированного ингибирующего действия на митотическую активность клеток-мишеней и активность низкоаффинных рецепторов их плазматических мембран.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения папилломатоза гортани у детей путем удаления папиллом и последующего введения проспидина согласно изобретению дополнительно вводят тималин и дибазол. При этом тималин вводят парентерально 1 раз в день в фармакопейно принятой возрастной дозе 1-5 мг в течение 10 дн. Дибазол вводят в фармакопейно допустимых дозировках и режиме, например, перорально 1 раз в день в течение 13 дн в следующих дозах: 1-й — 3-й день лечения 0,004 г; 4-й — 13-й день лечения 0,002 г. Проспидин вводят регионарно лимфотропно в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы 1 раз в день в дозе 0,1 — 0,2 г в течение 10 дн.

Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Как известно, одно из основных звеньев системы иммунологического надзора в отношении опухолевых и вирусинфицированных клеток — это цитотоксичность, которая включает несколько типов: индуцированную, спонтанную и антителозависимую. Известно также, что индуцированная и антителозависимая цитотоксичность зависят от состояния Т-клеточного звена иммунной системы. Однако в доступной литературе не обнаружено сведений о том, какое именно звено Т-системы претерпевает изменение при папилломатозе гортани, а также сведений о возможности использования иммуномодуляторов, направленно действующих именно на пораженное звено. Авторами заявленного решения впервые установлено, что при папилломатозе гортани существенно страдает в морфологическом и функциональном отношении в основном хелперное звено Т-системы иммунитета снижается объем популяции CD 3, преимущественно за счет субпопуляции CD 4, и функциональная активность лимфоцитов. Результаты исследований авторов предложенного способа позволяет сделать вывод, что при папилломатозе гортани у детей имеются признаки иммунодефицита, по всей видимости, имеющего вторичный характер, который обусловливается вирусной инфекцией. Таким образом, использование иммуномодулятора тималина, влияющего преимущественно на хелперное звено Т-системы иммунитета, позволяет устранить ингибирующее действие на CD 3, преимущественно CD 4, субпопуляции лимфоцитов, обусловленное воздействием вируса и введением в ходе лечения цитостатика. Известно также, что тималин (через лимфоциты) обладает интерфероностимулирующим эффектом, что позволяет частично нейтрализовать эффект подавления интерфероногенеза, возникновение которого (по мнению авторов предложенного решения) обусловлено вирусной природой заболевания. Учитывая наличие в заявленной схеме лечения цитостатика, оказывающего воздействие не только на вирусинфицированные (опухолевые) клетки, но и на лимфоидную систему, важную роль играет также возможность выполнения тималином протективной функции.

Спонтанная (естественная) цитотоксичность связана с функционированием N-подобных (объединяющихся под общим названием естественных киллеров) клеток (NK), лизирующих клетки-мишени без предварительной сенсибилизации. В покоящемся состоянии NK малоактивны. Активность естественных киллеров по отношению к чувствительным к ним клеткам, в частности, обусловливается стимулирующим влиянием интерферона. Вирусифицированные и опухолевые клетки относятся к разряду NK-чувствительных клеток. Известно также, что интерферон непосредственно оказывает противовирусное действие, определенным образом фиксируясь на мембранных рецепторах клеток-мишений. Таким образом, использование интерфероногенов или экзогенного интерферона при лечении папилломатоза гортани позволяет стимулировать активность натуральных киллеров в отношении клеток-мишеней папилломы. При этом использование интерфероногенов является, по мнению авторов заявленного способа, предпочтительным, т.к. имеются сведения, указывающие на еще большее подавление собственного интерфероногенеза при папилломатозе гортани при введении экзогенного интерферона. Выбор дибазола в качестве интерфероногена обусловлен отсутствием побочных эффектов при его применении.

Однако сведения об эффективности изолированного применения экзогенного интерферона или интерфероногенов (BCG-вакцины, левамизола и др.) в лечении папилломатоза гортани носят противоречивый характер. Лечение проходило с вариабельным успехом, который во многом зависел от дозы препаратов, частоты их введения, индивидуальных особенностей течения заболевания. В ряде случаев лечение оказывалось безуспешным, отсутствовала корреляция между тяжестью заболевания и реакцией на введение препарата. Это может быть обусловлено следующим. В настоящее время механизма киллинга естественным киллером клетки-мишени в общем виде может быть представлен процессами распознавания клетки-мишени, конъюгации, лизиса и «рециклинга», в которых конъюгации отводится существенное место. Известно, что интерферон обладает способностью активизировать эти процессы, но, с другой стороны, большие его количества могут «защищать» чувствительные к естественным киллерам клетки-мишени. Предполагается наличие на клетках-мишенях низкоаффинных рецепторов к интерферону. Фиксируясь посредством их на клеточной мембране, молекула интерферона, по-видимому, не выполняя собственно противовирусного действия, осуществляет протективную функцию по отношению к клеткам-мишеням. Таким образом, вероятность выполнения интерфероном защитной функции по отношению к клеткам-мишеням папилломы в ряде случаев, по мнению авторов заявленного способа, может исключать возможность изолированного применения препаратов, одним из аспектов действия которых является интерфероностимулирующий эффект (интерфероногены, иммуномодуляторы).

Включение в заявленную схему лечения наряду с иммуномодулятором и интерфероногеном проспидина как цитостатика мембранотропного действия, избирательно действующего на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, обусловлено следующим. Известно, что проспидин, проявляя мембранотропную активность, стабилизирует клеточную поверхность, уменьшает ионную проницаемость цитоплазматической мембраны и объемную концентрацию клетки-мишени. Это приводит, по мнению авторов заявленного решения, к тому, что при использовании препарата снижается митотическая активность клеток-мишений (они задерживаются в фазе G1 митотического цикла), а также восстанавливается их способность к созреванию. Кроме того, наличие в молекуле проспидина четвертичных атомов азота обеспечивает, по мнению авторов предложенного способа, возможность ее фиксирования на низкоаффинных рецепторных зонах плазматических мембран клеток-мишений, что, в свою очередь, по-видимому, может препятствовать фиксации на них молекул интерферона и облегчить доступ активированным натуральным киллерам к клеткам-мишеням.

Учитывая, что лимфатическая система гортани ребенка хорошо развита, предложенное регионарное лимфотропное введение в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы цитостатика проспидина обеспечивает оптимальные условия «доставки» препарата к клеткам-мишеням в очаге поражения, позволяет в течение длительного времени создавать в нем относительно высокие концентрации проспидина, а также локализовать его действие и избежать тем самым проявления общетоксического действия и побочных эффектов. Кроме того, лимфотропное введение цитостатика позволяет избежать негативного влияния на иммунный статус организма, что, как известно, наблюдается при других способах его введения. Использование электрофоретического введения раствора проспидина в качестве одного из вариантов регионарного лимфотропного введения цитостатика обусловлено известными свойствами проспидина, исключающими возможность его подкожного введения (нарывное действие). Предварительное (перед электрофорезом) введение лидазы позволяет повысить проницаемость сосудистых стенок, что обеспечивает возможность поступления проспидина в лимфатическую сеть.

Накопление проспидина в тканях папилломы регистрировали с помощью метода высокоэффективного капиллярного электрофореза. При этом экспериментально установлено, что в процессе лечения концентрация проспидина в тканях папилломы составляла в среднем 15 мкг/мл, что свидетельствует о значительном попадании препарата в очаг поражения. Это может обусловливать, по мнению авторов заявленного решения, локальное пролонгированное действие проспидина.

Таким образом, возможность достижения технического результата обеспечивается именно сочетанным применением заявленных препаратов в комплексе с особыми условиями их введения. Авторами заявленного решения впервые предложено одновременно ввести в схему лечения ювенильного папилломатоза гортани препаратов, избирательно и синергически действующих на основные пораженные звенья иммунной системы и инфицированные вирусом эпителиальные клетки, а также впервые обоснованы оптимальные условия введения заявленных препаратов, обеспечивающие достаточно выраженное проявление указанных свойств.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Больная К., 11 лет, с 2,5 лет страдает папилломатозом гортани (распространенная, часто рецидивирующая форма), канюленоситель. После наложения трахеостомы папиллломы в плановом порядке удаляются два раза в год в большом количестве (обтурируют просвет гортани). Последнее эндоларингеальное удаление папиллом год назад. Тогда же был проведен курс лечения с использованием заявленного способа. Ребенку парентерально назначали тималин ежедневно, однократно в дозе 5 мг курсом 10 инъекций. Одновременно перорально был назначен дибазол курсом в 13 дн, из которых в первые 3 дн в однократной дозе 0,004 г, последующие 10 дн в однократной дозе 0,002 г. Параллельно проводили лимфотропное введение проспидина. При этом в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы подкожно вводили 16 ЕД лидазы. Через 3-5 мин на место инъекции накладывали салфетку, пропитанную 5%-ным раствором проспидина в физиологическом растворе. Доза препарата 0,2 г на процедуру. Проводили электрофорез препарата в течение 15 мин при силе тока 1 мА. После проведения 5 процедур лимфотропной терапии была произведена прямая ларингоскопия, удаление папиллом с последующим их гистологическим и специальным исследованием для определения наличия проспидина в тканях папилломы. Гистологически определялись выраженные дистрофические изменения в клетках папилломы, их вакуолизация, местами некрозы. Гомогенизированная ткань папиллом была исследована при помощи метода высокоэффективного капиллярного электрофореза [24] на предмет наличия в ней препарата. Проспидин был обнаружен в концентрации 15 мкг/мл. Клинически отмечалась существенная положительная динамика. При осмотре через полгода и год гортань от папиллом свободна.

Больная М. , 9 лет, страдает редко рецидивирующей, ограниченной формой папилломатоза гортани (рецидивы до 3-х раз в год). Последнее эндоларингеальное удаление папиллом произведено 1,5 года назад. В течение полутора лет трижды проведен курс терапии с помощью заявленного способа (через каждые 4-5 месяцев). Лечение осуществляли заявленным способом аналогично примеру 1. При гистологическом исследовании операционного материала (после первого проведенного курса лечения) отмечались выраженные дистрофические изменения в клетках папилломы. Клинический эффект терапии предложенным способом: отсутствие рецидивов в течение 1,5 лет (при осмотре гортани отмечаются единичные мелкие папилломы на голосовых складках, не имеющие тенденции к росту).

Заявленный способ лечения был применен на группе из 20 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с различной степенью распространенности и частотой рецидивирования процесса. Положительный результат лечения оценивали по изменению клинического течения заболевания, выражающегося в удлинении ремиссий, т.е. сокращения частоты рецидивов. Сроки наблюдения за больными 1-1,5 года.

Группу сравнения составляли больные, леченные с применением аэрозоля интерферона (низкоактивного) и фонофореза гидрокортизона на область гортани по методике [25] известного способа.

Результаты представлены в таблице.

Из данных таблицы видно, что при использовании заявленного способа (в отличии от известного) у 4 детей в течение срока наблюдения рецидива отмечено не было. В группе детей с распространенным и часто рецидивирующим папилломатозом гортани применение предложенного способа позволило увеличить длительность ремиссий в 2,7 раза и сократить частоту рецидивов в 2 раза по сравнению с известным способом. В группе больных с ограниченным, редко рецидивирующим папилломатозом гортани увеличение ремиссий и уменьшение частоты рецидивов составило 1,7 раза. Таким образом, заявленный способ обеспечивает повышение (по сравнению с известным способом) эффективности лечения, что выражается в удлинении ремиссий (сокращение частоты рецидивов) при отсутствии нежелательных побочных эффектов лечения.

1. Способ лечения папилломатоза гортани у детей путем удаления папиллом и последующего введения проспидина, отличающийся тем, что дополнительно вводят тималин и дибазол.

Это интересно:  Папиллома на голове фото

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проспидин вводят регионарно лимфотропно в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы 1 раз в день в дозе 0,1 — 0,2 г в течение 10 дней.

Папилломатоз гортани

Папилломатоз гортани (папиллома) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз — патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани под действием вируса папилломы человека. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягком нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза. Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

Структурно папилломы представляют собой образования, состоящие из двух слоев — сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах детей преобладают соединительно-тканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительно-тканный слой васкуляризирован слабее. Такие папилломы, в отличие от первых розового или красного цвета, имеют беловато-серый цвет.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Профилактика папилломатоза гортани

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа, профилактика заражения ВПЧ.

Причина возникновения

Классификация

По возрасту, тяжести клинических проявлений и источникам заражения различают два вида папилломатоза:

  • Респираторный папилломатоз взрослых (Adult-onset recurrent respiratory papillomatosis).
    Заражение папилломавирусами происходит при орально-генитальном и (или) орально-анальном контактах с половым партнером с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции или с бессимптомным течением.
  • Респираторный папилломатоз детей (Childhood-onset recurrent respiratory papillomatosis).
    Папилломатоз гортани является достаточно редким, но тяжелым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции, потенциально угрожающим жизни. Им страдают как новорожденные, так и более взрослые дети. Заражение, как правило, перинатальное. Бурное течение заболевания у детей младшего возраста (да и у взрослых), приводит к развитию дыхательного стеноза, требующего повторных, в ряде случаев — ежемесячных оперативных вмешательств; многие больные переносят десятки и даже сотни операций эндоларингеального удаления папиллом.

По распространенности: 1. ограниченная 2. распространенная 3. обтурирующая
По состоянию дыхательных путей:1. стеноз 0 степени 2. стеноз Ia степени 3. стеноз Ib степени 4. стеноз II степени 5. стеноз III степени 6. стеноз IV степени
По нарушению голосовой функции:1. не нарушена 2. легкое нарушение 3. выраженная охриплость 4.афония
По характеру клинического течения : 1. рецидив 1 раз в год; 2. рецидив 1-3 раза в год; 3. непрерывно рецидивирующее течение.

Пути заражения

  • орально-генитальные или орально-анальные контакты с половым партнером с симптомами папилломовирусной инфекции или бессимптомным носителем вируса
  • от больной матери к плоду при прохождении через родовые пути

Патогенез папилломатоза гортани

Симптомы папилломатоза гортани

  • охриплость голоса вплоть до полной его потери
  • затруднение дыхания
  • приступы удушья (в тяжелых случаях)
  • кашель
  • одышка

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика папилломатоза гортани
Чаще всего используются такие диагностические методы, как:

  • Молекулярное и гистологическое исследование биоптата с применением методов гибридизации in situ и ПЦР
  • Прямая ларинготрахеоскопия: проводится с использованием специальной гибкой эндоскопической техники
  • Компьютерная томография
  • Микроларингоскопия
  • Микроларингостробоскопия
  • Дополнительные методы первичной и уточняющей диагностики — фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования, позволяющие четко определить границы опухолевого разрастания и выявить скрытые очаги папилломы.

Дифференциальная диагностика

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна — образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации — изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Лечение папилломатоза гортани

Цели лечения

  • Выведение основной причины – вируса папилломы человека — из организма.
  • Устранение стеноза дыхательных путей.
  • Сокращение числа рецидивов заболевания.
  • Предотвращение распространения процесса,
  • Восстановление голосовой функции.

Медикаментозное лечение

В последние годы все чаще прибегают к медикаментозному нехирургическому лечению папилломатоза у детей. Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.

Такие успехи стали возможны после того, как был выделен возбудитель заболевания — вирус папилломы человека, а именно определенные его разновидности: 6-й и 11 -и типы.
В настоящее же время наибольшей популярностью пользуются интерфероны (интераль, реаферон), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов (циклоферон, амиксин и др.). Установлено, что интерфероны — важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом гортани.
Вполне понятен и выбор другой группы лекарств — противовирусных, поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, ацикловир и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат Аллокин-альфа.

Применяют и препараты, замедляющие размножение клеток, — цитостатики. Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно: смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо хирургического лечения.
Наиболее широко применяют для этой цели подофиллин, растительный препарат из смеси различных соединений, получаемых из корневищ и корней подофилла щитовидного. Для смазывания голосовых складок используют также сок каланхоэ.

Все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия. Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют ронколейкин.

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита — антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургический метод лечения папилломатоза гортани

Для удаления папиллом используют:

  • электрокоагуляцию (воздействие на образование электрическим током)
  • криодеструкцию (разрушение образования с помощью низких температур)
  • ультразвуковую дезинтеграцию (разрушение образования с помощью ультразвука высокой интенсивности)
  • аргоноплазменную и СО2-лазерную коагуляцию (воздействие на образование лазерным лучом)

Но в ходе операции удаляются только папилломы, вирус же остается в организме.

Эффект в лечении папилломатоза гортани можно получить только разумным сочетанием различных методов. Если же заниматься только хирургическим удалением папиллом без противовирусной терапии, перспектива сохранить более-менее нормальную гортань, увы, скорее всего, маловероятна.

К сожалению, самым распространенным средством помощи ребенку при папилломатозе в настоящее время является именно хирургическое. Суть метода предельно проста: удалить папилломатозные разрастания и тем самым создать условия для нормального дыхания. Ясно, что на развитие самого заболевания хирургическое вмешательство никакого лечебного воздействия не оказывает.

Поэтому и неудивительно, что операции по удалению папиллом гортани делают детям по несколько раз: бывает и пять, и десять, и даже более двух десятков! К тому же хирургическое лечение папилломатоза гортани у детей всегда сопряжено с дополнительной травматизацией тканей и приводит к двум одинаково неприятным последствиям: во-первых, часто операция активизирует рост новых папиллом, а во-вторых, всегда вызывает образование рубцовой ткани, которая еще более ухудшает голос и дыхание.

Поэтому по возможности врачи стараются использовать более щадящие методы лечения папилломатоза гортани. Например, лазерную хирургию, которая наносит значительно меньше травм гортани. Разработана эффективная методика фотодинамической терапии, когда внутривенно вводят специальное вещество — фотосенсибилизатор, а затем поверхность папилломатозно измененных участков гортани освещают светом определенной частоты. Эти методы используются в клинике лор-болезней Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Прогноз обычно благоприятен при комплексной терапии.
Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизании происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.

Статья написана по материалам сайтов: vk.com, tacadc.org, asclepius.co.il, www.findpatent.ru, www.allokin.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector